Приложение

Приложение
к постановлению администрации Советского района
от 08.11.2018 N 2394/НПА

Выписка из истории развития ребенка N
(с заключением врачей, наблюдающих ребенка в медицинской организации
по месту жительства (регистрации)

*Наименование медицинской организации_______________________________________________

*Ф.И.О. ребенка, дата рождения____________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________ Наследственная отягощенность__________________________________________________________

(указать наличие наследственных заболеваний в семье)

Наличие инвалидности_____диагноз_______________ дата установления______________ Анамнез жизни:

*Краткие анамнестические сведения_____________________________________________________

Беременность (по счету) _____ Роды (по счету) _________ Срок ____________

Особенности течения беременности ________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(с указанием заболеваний матери во время беременности, наличия токсикоза, ВУИ, заболевания матери во время беременности, угрозы выкидыша и на каком сроке)

Особенности течения родов: срочные, преждевременные, стремительные, Кесарево сечение, стимуляция в родах (нужное подчеркнуть);

Вес при рождении____________________ Рост при рождении___________________________

Оценка по шкале Апгар ___________________________________________________________

Диагноз при выписке _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Раннее психомоторное развитие (сроки появления показателей):

Голову держит________Сидит_________Стоит_____________Ходит_____________________

Раннее речевое развитие:

Гуление_____ Лепет_______ Первые слова______ Простая фраза______ Развёрнутая фраза____________

Перенесённые заболевания в возрасте до 3-х лет (тяжелые соматические, инфекции, травмы, судороги при высокой температуре, оперативные вмешательства)

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ___________________

"Д" учет_____________________________________________________________________ ___

**Результаты медицинского обследования, выводы:

Врач - педиатр__________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ ____________

Врач офтальмолог______________________________________________________________ __

Врач - ортопед__________________________________________________________________ _

Врач - отоларинголог____________________________________________________________ _

Врач - невролог_________________________________________________________________ _

Врач - психиатр (после обследования врачами, с амбулаторной картой, представлениями педагога - психолога, учителя - логопеда, социального педагога, характеристикой)

____________________________________________________________________ ____________

Заключение (дает врач - психиатр)_________________________________________________

Подпись врача - психиатра________________________________________________________

*- заполняет врач - педиатр

** - заполняют указанные специалисты; Записи врачей офтальмолога и отоларинголога действительны в течение 6 месяцев, остальных специалистов - в течение года.