Приложение 10. Представления специалистов, осуществляющих психолого-медико-педагогическое сопровождение обучающихся

Приложение 10
к Порядку работы территориальной
психолого-медико-педагогической комиссии

Представления специалистов, осуществляющих психолого-медико-педагогическое сопровождение обучающихся

10.1. Представление педагога - психолога на ребенка

Фамилия, имя, отчество ребенка____________________________________________________

Дата рождения ______________Адрес проживания ____________________________________

Наименование образовательной организации_________________________________________

Класс/группа________________________________________________________ ____________

Анамнез обучения________________________________________________________________

Внешний вид и физические особенности ребенка______________________________________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Особенности контакта (контактность, ориентация на совместную работу, понимание инструкции простой/сложной, соблюдение дистанции/бездистантность, целенаправленность и импульсивность поведения, расторможенность/тормозимость)_______________________

____________________________________________________________________ ____________

Эмоционально-волевая сфера (адекватность эмоциональных реакций и наличие немотивированных колебаний в настроении (аффективные вспышки, проявление негативных реакций, эйфория/дифория), проявление волевых качеств и др.__________________________

____________________________________________________________________ ____________

Особенности деятельности:

Работоспособность___________________________________________________ ____________

Темп деятельности, утомляемость___________________________________________________

Перенос на аналогичный материал__________________________________________________

Принимаемая помощь и её объём___________________________________________________

Сформированность пространственных и временных представлений (различие право/лево, верх/низ, части суток, дни недели, месяцы, времена года, часы, распознавание местоположения объектов в окружающей среде или по отношению друг к другу, знание родственных отношений и др.______________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Особенности интеллектуально-мнестической деятельности:

Характеристика понимания инструкций______________________________________________

Ориентировка в заданиях разного уровня сложности___________________________________

Удержание цели__________________________________________________________________

Целенаправленности на осмысленности производимых действий________________________

Восприятие (избирательность, осмысленность, особенности восприятия цвета, формы, величины)________________________________________________________________ _______

Внимание (объем, устойчивость, переключаемостъ, концентрация и др.)__________________

____________________________________________________________________ ____________

Память (преобладающая память: слуховая/зрительная/моторная, особенности запоминания и воспроизведения)

____________________________________________________________________ ____________

Протекание мыслительных процессов (преобладающий тип: наглядно-действенное, наглядно-образное, словесно-логическое; процессы анализа и синтеза, обобщения; установление последовательности событий; установление причинно-следственных связей, выделение существенных признаков при классификациях и сравнении предметов; обоснованность выделения лишнего предмета; понимание переносного смысла загадок, пословиц и метафор и другое)

____________________________________________________________________ ____________

Заключение педагога - психолога (с указанием варианта развития тотального/ парциального/искажённого) _______________________________________________________

Перечень использованных методик__________________________________________________

"_______" ___________20                 Подпись педагога - психолога_______/________________/

                                                Подпись руководителя_______/________________/

10.2.Представление учителя - логопеда на ребенка дошкольного возраста

Фамилия, имя, отчество ребенка____________________________________________________

Дата рождения ______________Адрес проживания ____________________________________

Наименование образовательной организации_________________________________________

Класс/группа ____________________________________________________________________

Образовательная программа________________________________________________________

Дата проведения обследования_____________________________________________________

Цель обращения в психолого-медико-педагогическую комиссию________________________

Оказывалась ли логопедическая помощь ребенку (где, когда)___________________________

Речевое окружение (недостатки речи у взрослых членов семьи, двуязычие)_______________

____________________________________________________________________ ____________

Общая характеристика общения (активен, многословен, навязчив, избирателен, пассивен, агрессивен и др.)__________ ______________________________________________________

Коммуникативно-речевые умения, уровень представлений о себе и окружающих___________

____________________________________________________________________ ____________

Состояние общей и мелкой моторики (ведущая рука, подготовка руки к письму)___________

____________________________________________________________________ ____________

Состояние просодической стороны речи (темп, ритм, выразительность, голос)_____________

____________________________________________________________________ ____________Особенности строения и подвижности артикуляционного аппарата (точность, сила, объем движений; подвижность органов артикуляции; переключаемость движений. Наличие синкинезий, девиации языка, быстрота формирования артикуляционного уклада, длительность удержания позы под счет до 5-10).

Вывод: наличие или отсутствие движения; объем движений; точность выполнения, темп выполнения; мышечный тонус; замена одного движения другим; наличие синкинезий; способность к переключению одного движения на другое; активность; тремор кончика языка; сглаженность носогубных складок; девиации языка; наличие гиперкинезов) _________________________________________________________________________ _______

Особенности мимики_____________________________________________________________

Импрессивная речь: (понимание обращенной речи, соответствует ли возрасту пассивный словарный запас, понимание рассказа)______________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Экспрессивная речь:

Звукопроизношение: (изолированное произнесение, в словах, фразах; замены, смешение, пропуски, искажения звуков примеры речи)__________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Фонематическое восприятие, анализ и синтез (какие звуки не дифференцируют по акустическим признакам на уровне слога, слова; состояние фонематического анализа и синтеза)_________________________________________________________________ ______ _________________________________________________________________________ _______

Слоговая структура и звуконаполняемость___________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Состояние словаря (понимание уровня обращенной речи, соответствие возрасту пассивного и активного словарного запаса, владение обобщающими словами, точное значение слов, употребление частей речи и т.д.)___________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Грамматический строй речи (владение функциями словоизменения: изменение имен существительных по числам; изменение имен существительных по падежам; употребление формы родительного падежа множественного числа (с 5 лет); употребление предлогов (простых и сложных); согласование имен прилагательных с существительными единственного числа мужского и женского рода (называние цвета - с 3 лет); согласование имен существительных с числительными два и пять); словообразования (образование названий детенышей животных; образование существительных с уменьшительно-ласкательными суффиксами; образование относительных прилагательных от существительных; образование притяжательных прилагательных (с 6 лет); образование приставочных глаголов; Важно! Примеры речевых нарушений) _________________________

____________________________________________________________________ ____________

Связная речь(умение самостоятельно составить рассказ, пересказать знакомый текст (сказку, рассказ - какие фразы использует, качество рассказа, наличие языковых и выразительных средств)_________________________________________________________________ ________

Особенности поведения___________________________________________________________

Заключение учителя-логопеда _____________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

Использованный методический комплекс____________________________________________

"_______" ___________20

                                                   Подпись учителя логопеда_______/________________/

                                                   Подпись руководителя_______/________________/

10.3.Представление учителя - логопеда на ребенка школьника

Фамилия, имя, отчество ребенка____________________________________________________

Дата рождения ______________Адрес проживания ____________________________________

Наименование образовательной организации_________________________________________

Класс/группа ____________________________________________________________________

Образовательная программа________________________________________________________

Дата проведения обследования_____________________________________________________

Цель обращения в территориальную психолого-медико-педагогическую комиссию_________

____________________________________________________________________ ____________

Оказывалась ли логопедическая помощь ребенку (где, когда)___________________________

Речевое окружение (недостатки речи у взрослых членов семьи, двуязычие)________________

Общая характеристика общения (активен, многословен, навязчив, избирателен, пассивен,

агрессивен и др.)_________________________________________________________________

Состояние общей и мелкой моторики (ведущая рука, подготовка руки к письму)___________

____________________________________________________________________ ____________

Состояние просодической стороны речи (темп, ритм, выразительность, голос)____________

____________________________________________________________________ ____________Особенности строения и подвижности артикуляционного аппарата (1-4 класс) (точность, сила, объем движений; подвижность органов артикуляции; переключаемость движений. Наличие синкинезий, девиации языка, быстрота формирования артикуляционного уклада, длительность удержания позы под счет до 5-10.

Вывод: наличие или отсутствие движения; объем движений; точность выполнения, темп выполнения; мышечный тонус; замена одного движения другим; наличие синкинезий; способность к переключению одного движения на другое; активность; тремор кончика языка; сглаженность носогубных складок; девиации языка; наличие гиперкинезов).

____________________________________________________________________ ____________

Особенности мимики_____________________________________________________________

Импрессивная речь: (понимание обращенной речи, соответствует ли возрасту пассивный словарный запас, понимание рассказа)______________________________________________

Экспрессивная речь:

Звукопроизношение: (изолированное произнесение, в словах, фразах; замены, смешение, пропуски, искажения звуков примеры речи)____________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Фонематическое восприятие, анализ и синтез (какие звуки не дифференцируют по акустическим признакам на уровне слога, слова; состояние фонематического анализа и синтеза)_________________________________________________________________ ______

Слоговая структура и звуконаполняемость___________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Состояние словаря (понимание уровня обращенной речи, соответствие возрасту пассивного и активного словарного запаса, владение обобщающими словами, точное значение слов, употребление частей речи и т.д.)___________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

Грамматический строй речи (владение функциями словоизменения: изменение имен существительных по числам; изменение имен существительных по падежам; употребление формы родительного падежа множественного числа; употребление предлогов (простых и сложных); согласование имен прилагательных с существительными единственного числа мужского и женского рода; согласование имен существительных с числительными два и пять); словообразования (образование названий детенышей животных; образование существительных с уменьшительно-ласкательными суффиксами; образование относительных прилагательных от существительных; образование притяжательных прилагательных; образование приставочных глаголов; примеры речевых нарушений) _________________________________________________________________________ ______

Связная речь (умение самостоятельно составить рассказ, пересказать знакомый текст (сказку, рассказ - какие фразы использует, качество рассказа, наличие языковых и выразительных средств)_________________________________________________________________ _______

Чтение (способ чтения, скорость чтения, понимание смысла прочитанного, умение запоминать прочитанное, выделение главной мысли простого (сложного) текста (самостоятельно, с помощью; характеристика ошибок)__________________________

____________________________________________________________________ ____________

Письмо (списывание с печатного, письменного текста; скорость письма, необходимость в дополнительных повторах предложений при письме под диктовку; характер ошибок при письме - орфографические (не знает или не применяет правила и т.д); особенности графики, наличие специфических ошибок)_________________________________________ _________________________________________________________________________ _______

Заключение учителя - логопеда____________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

Использованный методический комплекс____________________________________________

"_______" ___________20                     Подпись учителя - логопеда_______/________________/

                                                   Подпись руководителя_______/________________/

10.4.Представление учителя - дефектолога

Фамилия, имя, отчество ребенка____________________________________________________

Дата рождения ______________Адрес проживания ____________________________________

Наименование образовательной организации_________________________________________

Класс/группа ____________________________________________________________________

Образовательная программа________________________________________________________

Сроки проведения коррекционно-развивающей работы с дефектологом___________________

Меры коррекции, их эффективность_________________________________________________

Контактность и эмоциональная реакция на обследование (проявление волнения, застенчивости, веселья, негативизма, неадекватности поведения, наличие аффективных реакций, реакция на неуспех, похвалу)______________________________________________

Характер и способ общения_______________________________________________________

Понимание инструкции и цели задания (у школьников - воспринятой на слух и прочитанной самостоятельно) (понимает сразу, после повтора, после разъяснений, не понимает. Не выслушивает до конца, (не) задаёт вопросы, необходим показ и другое)________________

____________________________________________________________________ ____________

Наличие устойчивых познавательных интересов, способность принимать и удерживать учебную задачу, степень интереса к заданию, мотивы _________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Обучаемость (достаточная, недостаточная, низкая):

восприимчивость к помощи (стимулирующая, направляющая, обучающая)_______________

способность переноса на аналогичные задания________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Особенности организации деятельности, сформированность регуляторных функций (целенаправленность деятельности, наличие ориентировочного этапа, импульсивность/ инертность действий, самоконтроль)________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Эмоционально-волевая сфера (личностные особенности ребенка, его поведения)___________

____________________________________________________________________ ____________

Общая осведомленность и социально-бытовая ориентировка (сведения о себе, осведомленность об окружающем мире, ориентация в явлениях и предметах окружающей жизни, точность этих представлений)_______________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

Сформированность навыков самообслуживания__________________________________________

____________________________________________________________________ _______________

Темп работы (на учебном и внеучебном материале)____________________________________

Работоспособность на индивидуальных и фронтальных занятиях (как включается в работу, переключаемость с одного вида деятельности на другой, темп деятельности - замедленный, высокий, но с недостаточным вниманием к качеству. Неравномерная или снижающаяся продуктивность деятельности, когда наблюдается спад работоспособности)_______________

____________________________________________________________________ ____________

Сформированность пространственно-временных представлений________________________

Особенности восприятия (зрительное восприятие, слухо-моторная координация)___________

Особенности внимания____________________________________________________________

Особенности памяти(удержание словесной инструкции, заучивание и воспроизведение стихов)__________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ ____

Особенности мышления(преобладающий тип: наглядно-действенное, наглядно-образное, словесно-логическое) _____________________________________________________________________

Особенности конструктивной деятельности__________________________________________

Общая характеристика речевого развития____________________________________________

Состояние общей и мелкой моторики________________________________________________

Для дошкольников:

Особенности игровой деятельности (интерес к игрушкам, сюжет, роли, предпочтения, самостоятельные действия, отсутствие игры и др.)____________________________________

Сформированность знаний, умений и навыков по всем разделам программы (описание особенностей с учетом возрастной группы)___________________________________________

Сформированность предпосылок учебной деятельности (для детей старшего дошкольного возраста)________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ____________

Для школьников:

Сформированность УУД (универсальных учебных действий):

Математика:

сформированность понятий числа, числовой последовательности_______________________

вычислительный навык____________________________________________________________

навык решения задач_____________________________________________________________

характерные ошибки _____________________________________________________________

Русский язык:

навык каллиграфического письма___________________________________________________

навык орфографического письма под диктовку_______________________________________

списывание текста________________________________________________________________

выполнение грамматических заданий ______________________________________________

характерные ошибки ____________________________________________________________

Чтение:

темп чтения _____________________________________________________________________

способ чтения ___________________________________________________________________

навыки работы с текстом _________________________________________________________

характерные ошибки _____________________________________________________________

Общая характеристика учебной деятельности (мотивация, способы учебной деятельности)____________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ _____________

Заключение учителя - дефектолога_________________________________________________

Рекомендации________________________________________________________ ____________

Перечень использованных методик_________________________________________________

"_______" ___________20                      Подпись учителя - дефектолога______/________________/

                                                     Подпись руководителя _______/________________/

10.5. Представление социального педагога на ребенка

Фамилия, имя, отчество ребенка____________________________________________________

Дата рождения ______________Адрес проживания, телефон____________________________

____________________________________________________________________ ____________

Наименование образовательной организации_________________________________________

Класс/группа ____________________________________________________________________

Наличие инвалидности (N документа, подтверждающий статус ребенка-инвалида)

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Неблагоприятные факторы развития семьи (наследственность и вредные привычки родителей и другое)_______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Сведения о семейном воспитании:

Семья (полная, неполная)__________________________________________________________

Ф.И.О. матери (законного представителя)___________________________________________

Возраст_____________________________________________________________ ____________

Образование_________________________________________________________ ____________

Место работы___________________________________________________________________ _

Ф.И.О. отца (законного представителя)_____________________________________________

Место работы___________________________________________________________________ _

Материальные условия в семье____________________________________________________

Язык (родной, двуязычие)__________________________________________________________

Национальность______________________________________________________ ____________

Тип семейного воспитания (форма общения с ребенком, характер взаимоотношений в семье)

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Социально-бытовые условия жизни и воспитания ребёнка, степень его социопсихологической адаптированности (жилье собственное/съемное, условия проживания ребенка (комната, уголок, стол и др.)________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Основные особенности развития ребёнка, определяющего необходимость создания специальных условий обучения и воспитания________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ____________

Заключение социального педагога___________________________________________________

"_______" ___________20                       Подпись социального педагога ______/________________/

                                                      Подпись руководителя_______/________________/