Приложение 3. Протокол территориальной психолого-медико-педагогической комиссии Советского района Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Приложение 3
к Порядку работы территориальной
психолого-медико-педагогической комиссии

Протокол N_________
территориальной психолого-медико-педагогической комиссии Советского района
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
"___ " _____________20 г.

Общие сведения о ребенке

Ф.И.О. ребенка

Дата рождения

Домашний адрес, телефон

Наименование образовательной организации (история обучения)

Наличие инвалидности (N документа, кем выдан, срок действия) _____________________________

Кем направлен на психолого-медико-педагогическое обследование: самостоятельное решение родителя (законного представителя); направление образовательной организации; организации, осуществляющей социальное обслуживание; направление медицинской организации; направление другой организации (указать) (нужное подчеркнуть).

Ф.И.О. матери (законного представителя)

Ф.И.О отца (законного представителя)

Краткие анамнестические сведения (заполняется врачом - педиатром)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Данные медицинского обследования

Врач - педиатр

Выводы

Врач - невролог

Выводы______________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ________

Врач - психиатр

Выводы______________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ________

Заключения врачей: отоларинголога, офтальмолога, ортопеда (при необходимости):

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

Данные психологического обследования

(степень соответствия/несоответствия уровня психического развития возрастной норме, вариант дизонтогенеза психики, стойкость нарушений познавательной деятельности, индивидуально - психологические проблемы, способные дополнительно нарушать процессы социально-психологической адаптации, специфические и неспецифические дисфункции, наличие и вероятные причины отклонений)

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

Выводы (потребность в создании специальных условий и возможность ребенка адаптироваться к требованиям АООП, потребность в психолого-коррекционных занятиях)

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

Данные обследования учителя - дефектолога

(обученность, обучаемость)

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

Выводы (рекомендуемая ООПАООП, рекомендуемый вариант АООП)

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

Данные логопедического обследования

(соответствие речевого развития возрастной норме, наличие речевого нарушения, степень речевого недоразвития, возможности речевой коммуникации)

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

Выводы (потребность в логопедической коррекции)___________________________________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

Данные обследования социального педагога

(условия жизни и воспитания ребенка, степень его

социально-психологической адаптированности)

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

Выводы (вероятность социально-средового генеза имеющихся отклонений в развитии)

Особые мнения специалистов

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

Обоснованные выводы

Несовершеннолетний является/не является ребенком с ОВЗ (нужное подчеркнуть).

Нуждается/не нуждается в создании специальных условий для получения образования, коррекции нарушений развития и социальной адаптации (нужное подчеркнуть).

____________________________________________________________________ ____________

Рекомендации по созданию специальных условий для получения образования

в образовательной организации

1. Образовательная программа:

2. Форма обучения: очная, заочная, очно-заочная (нужное подчеркнуть).

3. Режим обучения: полный учебный день, кратковременный режим пребывания (нужное подчеркнуть)_____________________________________________________________ _______

4. Форма получения образования: в образовательной организации/вне образовательной организации (нужное подчеркнуть).

5. Специальные учебники и дидактические пособия: в соответствии с рекомендуемой программой_______________________________________________________________ ______

6. Другие специальные условия для получения образования (нужное подчеркнуть, при необходимости добавить): создание условий для развития речевой деятельности и речевого общения детей; помощь тьютора, ассистента (помощника), беспрепятственный доступ (пребывание) в образовательную организацию, учебные помещения, столовую и иные помещения; использование специальной мебели для детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата; соблюдение режима эмоциональных нагрузок; использование при обучении технических средств обучения (технические средства для слабовидящих и слепых детей, слабослышащих и глухих детей, использование учебников и учебных пособий на языке Брайля, интерактивная доска, мультимедийные устройства, наглядные пособия), использование альтернативных форм печатных материалов (крупный шрифт) или аудиофайлов; релаксационные занятия в сенсорной комнате; занятия в системе дополнительного образования; использование полифункционального игрового оборудования (мягкие модули, сенсорные дорожки, коврики и т. д.) на занятиях по физической культуре; занятия лечебной физической культурой; занятия адаптивной физической культурой; проведение релаксационных упражнений с элементами логоритмики_____________________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

Рекомендации врачей: Консультация (-ии) (обследование, лечение) у врачей: невролога, психиатра, педиатра, аллерголога, эндокринолога, сурдолога, отоларинголога, офтальмолога, ортопеда (нужное подчеркнуть, при необходимости добавить) (п).

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

Сроки повторного обследования в территориальной ПМПК: по запросу родителей или консилиума образовательной организации

Подписи специалистов, подтверждающих участие в обследовании и гарантии конфиденциальности информации:

Председатель комиссии:	Врач - педиатр	Учитель - логопед
Секретарь:	Врач - невролог	Учитель - дефектолог
Социальный педагог	Врач - психиатр ________________________	Педагог - психолог

С заключением и рекомендациями территориальной психолого-медико-педагогической комиссии ознакомлены (нужное подчеркнуть):

Согласны                         Не согласны                           Согласны частично

Родители (законные представители)

                                                (подпись родителей (законных представителей)

К процедуре обследования претензий не имею/имею

                                                (подпись родителей (законных представителей)

Заключение получено:

                                                (подпись родителей (законных представителей)