Приложение 7. Заявление о проведении комплексного психолого-медико-педагогического обследования ребёнка

Приложение 7
к Порядку работы территориальной
психолого-медико-педагогической комиссии

Председателю территориальной

психолого-медико-педагогической комиссии

Советского района

____________________________________

____________________________________

(Ф.И.О. председателя территориальной ПМПК)

_____________________________________________

_____________________________________________

(Ф.И.О. родителя (законного представителя), адрес, телефон)

Заявление

Прошу провести комплексное психолого-медико-педагогическое обследование моего ребёнка

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

                            (Ф.И.О. ребенка полностью, дата рождения)

Проживает по адресу

Посещает образовательную организацию, класс(группа)

Полностью проинформирован(а) о правах, которыми обладаю как родитель (законный представитель), в том числе о праве присутствия при психолого-медико-педагогическом обследовании моего ребёнка.

Поставлен(а) в известность о необходимости предоставления следующих документов для обследования в территориальной психолого-медико-педагогической комиссии Советского района:

N	Перечень документов для проведения обследования	Наличие
1.	Заявление о проведении или согласие на проведение обследования ребенка в комиссии
2.	Копия паспорта или свидетельства о рождении ребенка (предоставляются с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии)
3.	Документы, удостоверяющие личность родителя (законного представителя), подтверждающие полномочия по представлению интересов ребенка
4.	Направление образовательной организации; организации, осуществляющей социальное обслуживание; медицинской организации; другой организации (при наличии)
5.	Заключение (заключения) психолого-медико-педагогического консилиума образовательной организации
6.	Представление (представления) специалиста (специалистов), осуществляющего психолого-медико-педагогическое сопровождение обучающихся
6.1.	педагога - психолога
6.2.	учителя - логопеда
6.3.	учителя - дефектолога
6.4.	социального педагога
7.	Заключение (заключения) территориальной ПМПК о результатах ранее проведенного обследования ребенка (при наличии)
8.	Подробная выписка из истории развития ребенка с заключением врачей, наблюдающих ребенка в медицинской организации по месту жительства (регистрации)
9.	Характеристика обучающегося, выданная образовательной организацией (для обучающихся образовательных организаций)
10.	Письменные работы по русскому (родному) языку, математике, результаты самостоятельной продуктивной деятельности ребенка
	Другие документы

Согласен(на) на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Информация о родителях (законных представителях):

Ф.И.О. матери: __________________________Возраст ______Образование

____________________________________________________________________ __________

Место работы :_________________________________________________________________

Ф.И.О. отца: _____________________________Возраст_______ Образование

____________________________________________________________________ __________

Место работы отца:_______________________________________________________________

Предъявлен документ, удостоверяющий личность родителя (законного представителя)_____

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(название документа, серия, номер, кем и когда выдан)

Дата                                                                                    подпись