Приложение 2. Заявление о постановке на учет ребенка

Приложение 2
к порядку оказания услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и зачисление детей в образовательные
учреждения, реализующие основную
образовательную программу дошкольного
образования (детские сады)"

	Директору МКУ "УДОУ" Кадыровой Е.П.
	от ________________________________
	(фамилия, имя, отчество полностью) ________________________________
	документ, удостоверяющий личность ________ N ____________________, выдан __________________________ (когда) ________________________________ (кем)
	проживающего(ей) по адресу: ________________________________
	________________________________
	контактный телефон: ________________________________

Заявление

Прошу включить ______________________________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество ребенка)

____________________________________________________________________ _________

(число, месяц, год рождения, серия, номер и дата выдачи свидетельства о рождении)

____________________________________________________________________ _________

                 (адрес фактического проживания ребенка в городе Сургуте)

в реестр детей, подлежащих обучению по образовательным программам дошкольного образования (далее - реестр).

Первоочередное или внеочередное право на получение места в образовательной организации имею/не имею (нужное подчеркнуть):__________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

                       (указать принадлежность к льготной категории)

Прошу учитывать указанные мной желаемый год приема (зачисления) в образовательную организацию и желательные образовательные организации: _____________________

____________________________________________________________________ ________

   (желаемый год зачисления приема (зачисления) в образовательную организацию,

____________________________________________________________________ ________

приоритетная (первая указанная) и дополнительные желательные образовательные

                                              организации)

Потребность в выдаче сертификата на право финансового обеспечения места в частной организации, осуществляющей деятельность по реализации образовательных программ

дошкольного образования на основании соответствующей лицензии:

ЕСТЬ

______________/________________

НЕТ

_______________/_________________

(подпись/фамилия и инициалы рядом с нужным ответом)

Информацию о включении (об отказе включения) ребенка в реестр, а также

касающуюся вопросов направления ребенка в образовательную организацию, прошу

сообщать мне следующим способом (возможно несколько вариантов, отметить нужные):

		- электронной почтой по адресу (при наличии):_____________________________
		- по телефону(ам) (обязательно для заполнения):____________________________

Даю свое согласие на обработку своих, а также ребенка, чьи интересы представляю, персональных данных, на следующих условиях:

- оператор - МКУ "УДОУ", адрес: город Сургут, улица Гагарина, 11;

- лица, осуществляющие обработку персональных данных по поручению оператора - муниципальное казенное учреждение "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг города Сургута", адрес: город Сургут, Югорский тракт, дом 38; организации, осуществляющие образовательную деятельность по реализации образовательных программ дошкольного образования;

- цель - предоставление услуги "Прием заявлений, постановка на учет и зачисление детей в образовательные учреждения, реализующие основную образовательную программу дошкольного образования (детские сад)"; учет детей, подлежащих обучению по образовательным программам дошкольного образования;

- перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: данные, указанные в данном заявлении;

- перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: обработка (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), передача такой информации в муниципальные образовательные организации, департамент образования либо иным третьим лицам, в случаях, установленных правовыми документами вышестоящих органов и законодательством Российской Федерации;

- срок, в течение которого действует согласие - бессрочно.

Подтверждаю, что мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить указанные персональные данные, а также мне известно, что в соответствии с законодательством Российской Федерации оператор вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия, так как обработка персональных данных необходима для предоставления услуги "Прием заявлений, постановка на учет и зачисление детей в образовательные учреждения, реализующие образовательную программу дошкольного образования (детские сады)", а также для достижения целей, предусмотренных для осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на оператора функций, полномочий и обязанностей. _____________/_____________________

                                        (подпись/фамилия и инициалы)

______________________/___________________________ "____" _____________20___г.

               (подпись/фамилия, инициалы)                           (дата)

Заявление принято:

__________________ ________________/____________________/_________________

      (дата) (должность/фамилия, инициалы/подпись лица, принявшего заявление)