Приложение 1. Заявка на участие в конкурсе на присуждение грантов Нижневартовского района для поддержки проектов и программ приобщения населения к культурному и природному наследию района

Приложение 1
к Положению о проведении конкурса на присуждение грантов
Нижневартовского района для поддержки проектов и программ
приобщения населения к культурному и природному наследию района

Заявка на участие в конкурсе
на присуждение грантов Нижневартовского района для поддержки проектов и программ приобщения населения к культурному и природному наследию района

1.	Наименование организации (индивидуального предпринимателя)
2.	Адрес организации (индивидуального предпринимателя)
3.	Телефон
4.	Факс
5.	Адрес электронной почты
6.	ФИО руководителя организации (индивидуального предпринимателя)
7.	ФИО руководителя (автора проекта)
8.	Номинация конкурса
9.	Название проекта
10.	Общий бюджет проекта
11.	Запрашиваемая сумма гранта
12.	Сроки реализации проекта

Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что согласен с условиями участия в данном конкурсе

Претендент/руководитель организации/индивидуальный предприниматель

_____________/_______________

   (подпись)     (расшифровка)

МП

Дата подачи заявки:

"____" ______________20___ год