Приложение 2. Заявление для получения путёвки в организацию, обеспечивающую отдых детей в каникулярное время

Приложение 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Организация отдыха детей в каникулярное время в
части предоставления детям, проживающим
в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре,
путёвок в организации, обеспечивающие отдых и оздоровление детей"

Уведомление:                                                     В ________________(уполномоченный орган)

N______от__________                                                от ____________________________________

______________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

Почтовый адрес:_______________________

Телефон ______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выделить путевку для отдыха моему ребенку:

__________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество и дата рождения (полностью)

Смена:_______________________________________________________

Территория:___________________________________________________

Наименование лагеря:__________________________________________

Прилагаемые документы:

		копия документа удостоверяющего личность заявителя;
		копия документа удостоверяющего личность ребенка;
		медицинская справка о состоянии здоровья ребенка;
		копия заграничного паспорта ребенка (при направлении ребенка в детские оздоровительные учреждения за пределы Российской Федерации).

С порядком предоставления путевок ознакомлен(а).

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		в __________ (уполномоченном органе)
		в МФЦ
		посредством почтовой связи
		на адрес электронной почты

Дата_______________ _____________________ ________________________

                                        (подпись) (расшифровка подписи)