Приложение 2

Приложение 2
к постановлению администрации Сургутского района
от 14 декабря 2018 г. N 5016-нпа

"Приложение 12
к административному регламенту

____________________________________________________________________ __________

                            (наименование органа муниципального контроля)

_________________________ (место составления акта)

"___" _________________ 20___ г. (дата составления акта) _____________________________ (время составления акта)

АКТ
о невозможности проведения проверки юридического лица, органа местного самоуправления, органа государственной власти, индивидуального предпринимателя, гражданина
N_______

На основании: ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

                      (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

было назначено проведение _______________________ проверки в отношении:

                    (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(наименование юридического лица, органа местного самоуправления, органа государственной власти, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина, индивидуального предпринимателя

в период с "__" ____________ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г.

О времени и месте проведения проверки ___________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

(наименование юридического лица, органа местного самоуправления, органа государственной власти, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина, индивидуального предпринимателя)

уведомлено надлежащим образом_________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

     (указывается способ уведомления и подтверждение надлежащего уведомления)

Я, _____________________________ прибыл на место проведения проверки, по

(Фамилия, имя, отчество, должность)

адресу:_____________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

УСТАНОВИЛ:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ __________,

     (указываются обстоятельства, установленные на месте проведения проверки)

Неявка лица, в отношении которого проводится проверка, его представителя препятствует проведению проверки, в связи, с чем проведено визуальное обследование объекта земельных отношений.

"___" ________20__г.
_________________
(подпись)

Решение вышестоящего должностного лица:

____________________________________________________________________ ___________".