Приложение 1. Уведомление об отказе от права пользования участками недр местного значения

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по принятию решения о досрочном
прекращении права пользования
участками недр местного значения

Директору Департамента

недропользования и природных

ресурсов Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

Уведомление
об отказе от права пользования участками недр местного значения

____________________________________________________________________ ______________

                                 (полное официальное наименование заявителя)

____________________________________________________________________ ______________

         (юридический адрес, основной государственный регистрационный номер записи о

                       государственной регистрации заявителя, ИНН заявителя)

____________________________________________________________________ ______________

                                         (банковские реквизиты заявителя)

____________________________________________________________________ ______________

           (мотивированное обоснование отказа от права пользования участками недр

                                                    местного значения

____________________________________________________________________ ______________

    (обязательство по безусловному выполнению мероприятий по консервации и ликвидации

    горных выработок, объектов инфраструктуры и рекультивации земель согласно условиям,

                              зафиксированным в лицензии на пользование недрами)

____________________________________________________________________ ______________

     (информация о планируемых (либо проведенных) рекультивационных и ликвидационных

          мероприятиях (при досрочном прекращении права пользования участками недр

                                                   местного значения)

____________________________________________________________________ ______________

               (срок прекращения права пользования участками недр местного значения

Дата                                                                                   Подпись руководителя

                                                                                         (уполномоченного лица)

М.П. (при наличии)