Приложение 2. Заявление о досрочном прекращении права пользования участком недр местного значения

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по принятию решения о досрочном
прекращении права пользования
участками недр местного значения

Директору Департамента

недропользования и природных

ресурсов Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

Заявление
о досрочном прекращении права пользования участком недр
местного значения

____________________________________________________________________ ______________

                               (полное официальное наименование заявителя"

____________________________________________________________________ ______________

          (юридический адрес, основной государственный регистрационный номер записи

                         о государственной регистрации заявителя, ИНН заявителя)

____________________________________________________________________ ______________

                                        (банковские реквизиты заявителя)

____________________________________________________________________ ______________

            (мотивированное обоснование отказа от права пользования участками недр

                                                 местного значения)

____________________________________________________________________ ______________

 (информация о выполненных мероприятиях по консервации и ликвидации горных выработок,

                     объектов инфраструктуры и рекультивации земель согласно условиям,

                               зафиксированным в лицензии на пользование недрами)

____________________________________________________________________ ______________

                 (срок прекращения права пользования участками недр местного значения

Дата                                                                                   Подпись руководителя

                                                                                         (уполномоченного лица)

М.П. (при наличии)