Приложение. Заявление о согласовании нормативов потерь общераспространенных полезных ископаемых

Приложение
к административному регламенту предоставления
государственной услуги по согласованию
нормативов потерь общераспространенных полезных
ископаемых, превышающих по величине нормативы,
утвержденные в составе проектной документации

На бланке пользователя недр

от __________20___года N ____

Директору

Департамента недропользования

и природных ресурсов

Ханты-Мансийского автономного

округа - Югры

Заявление
о согласовании нормативов потерь общераспространенных полезных ископаемых

Прошу согласовать нормативы потерь общераспространенных полезных ископаемых

____________________________________________________________________ ______________

                                               (вид полезного ископаемого)

по _________________________________________________________________________ _______

                                              (наименование участка недр)

____________________________________________________________________ ______________

право пользования которым предоставлено ____________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

                                      (реквизиты лицензии на пользование недрами /

            уведомления о начале добычи общераспространенных полезных ископаемых)

на период _________________________________________________________________________

                         (указывается период, на который заявитель просит согласовать нормативы

                                          потерь общераспространенных полезных ископаемых)

Приложения:

1. Копии годовых форм федерального государственного статистического наблюдения N 5-гр "Сведения о состоянии и изменении запасов твердых полезных ископаемых" за предыдущий период на_л. в 1 экз. 2. Копии утвержденных нормативов потерь общераспространенных полезных ископаемых за предыдущий период на_л. в 1 экз. 3. Копии документов, подтверждающих согласование проектной документации на разработку месторождения, с указанием утвержденных в составе проектной документации нормативов потерь общераспространенных полезных ископаемых (предоставляется по собственной инициативе заявителя) на_л. в 1 экз. 4. Пояснительная записка с обоснованием нормативов потерь общераспространенных полезных ископаемых, включая расчет нормативов потерь по каждой выемочной единице, вовлекаемой в отработку в планируемом периоде на_л. в 1 экз. 5. Сводная таблица потерь общераспространенных полезных ископаемых (план-факт) за текущий год и в планируемый период по выемочным единицам {предоставляется по собственной инициативе заявителя по собственной инициативе) на_л. в 1 экз. 6. Графические материалы планов развития горных работ с выделением участков на_л. в 1 экз. 7. Проект согласовываемых нормативов потерь, превышающих по величине нормативы, утвержденные в составе проектной документации на _л. в 1 экз. 8. Документ, подтверждающий право подачи заявления представителем заявителя (предоставляется копия доверенности при подписании заявления иным уполномоченным лицом либо при подаче заявления представителем заявителя (проектной организацией) на_л. в 1 экз.

Дата                                                                                      Подпись уполномоченного лица

                           М.П. (при наличии)

Исполнитель,

контактный телефон

____________________________________________________________________ ______________

Примечание: Копии документов, прилагаемых к заявлению, подписываются пользователем

недр и скрепляются его печатью (при наличии).