Приложение. Заявление о согласовании проектной документации

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по согласованию технических проектов
разработки месторождений полезных ископаемых
и иной проектной документации на выполнение
работ, связанных с пользованием
участками недр местного значения

На бланке недропользователя

от__________20___года N___

Департамента

недропользования и природных ресурсов

Ханты-Мансийского автономного

округа - Югры

__________________________________

Заявление
о согласовании проектной документации

____________________________________________________________________

    (наименование (полное и сокращенное) и организационно-правовая форма

          юридического лица - пользователя недр, место его нахождения,

                                      юридический адрес)

___________________________________________________________________

   для индивидуального предпринимателя - пользователя недр (фамилия, имя,

            отчество (при наличии), место жительства, данные документа,

                                  удостоверяющего личность)

Направляем для согласования ___________________________________________

___________________________________________________________________

     (наименование проектной документации (проект опытно-промышленной

разработки месторождений полезных ископаемых, технический проект разработки

   месторождений полезных ископаемых, технический проект ликвидации или

консервации горных выработок, технологическая схема первичной переработки

      общераспространенных полезных ископаемых, проект водозабора)

___________________________________________________________________

         (наименование месторождения общераспространенных полезных

                                  ископаемых/подземных вод)

Приложения:

1. Проектная документация на бумажном носителе в 2 экз. 2. Проектная документация в электронном виде в 1 экз. 3. Копия предыдущего решения комиссии, создаваемой Федеральным агентством по недропользованию или его соответствующим территориальным органом, или Департамента (если рассмотрение проектной документации проводится повторно) (предоставляется по собственной инициативе заявителя) на_л. в 1 экз. 4. Копия заключения государственной экспертизы запасов (предоставляется по собственной инициативе заявителя) на_л. в 1 экз. 5. Копия лицензии на пользование участком недр, в пределах которого находится месторождение полезного ископаемого или подземное сооружение, не связанное с добычей полезных ископаемых, со всеми приложениями и дополнениями к ней (предоставляется по собственной инициативе заявителя по собственной инициативе) на_л. в 1 экз. 6. Документ, подтверждающий право подачи заявления представителем заявителя (предоставляется копия доверенности при подписании заявления иным уполномоченным лицом либо при подаче заявления представителем заявителя (проектной организацией) на_л. в 1 экз.

Дата                                                          Подпись уполномоченного лица

         М.П. (при наличии)

Исполнитель,

контактный телефон

___________________________________________________________________

Примечание: Копии документов, прилагаемых к заявлению, подписываются пользователем недр и скрепляются его печатью (при наличии).