Приложение. Заявка на получение права пользования участком недр для целей сбора минералогических, палеонтологических и других геологических коллекционных материалов

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по принятию решения о предоставлении
права пользования недрами, согласованного
с федеральным органом управления
государственным фондом недр или его
территориальным органом для сбора
минералогических, палеонтологических и
других геологических коллекционных материалов

На бланке пользователя недр (при наличии)

от _________________ 20___ года N______

Директору

Департамента недропользования

и природных ресурсов

Ханты-Мансийского автономного

округа - Югры

Заявка
на получение права пользования участком недр для целей сбора
минералогических, палеонтологических и других геологических
коллекционных материалов

1. _________________________________________________________________________ _______

     (для юридического лица - пользователя недр (наименование и организационно-правовая

                          форма юридического лица, место его нахождения)

____________________________________________________________________ ______________

      (для индивидуального предпринимателя - пользователя недр (фамилия, имя, отчество

         (при наличии), место жительства, данные документа, удостоверяющего личность)

2. _________________________________________________________________________ _______

        (наименование геологических коллекционных материалов, сбор которых предполагает

                                                  осуществлять заявитель)

3. _________________________________________________________________________ _______

         (сведения о цели сбора (научно-исследовательская, учебная, познавательная и др.)

4. _________________________________________________________________________ _______

           (сведения о географическом и административном положении площади (объекта)

     сбора с указанием его наименования и расстояния до ближайшего населенного пункта)

5. _________________________________________________________________________ _______

              (указание границ площади, в пределах которой предполагается осуществлять

                                 сбор геологических коллекционных материалов)

6. _________________________________________________________________________ _______

                                (сведения о предполагаемых объемах и сроках сбора)

Приложения:

1. Выкопировка схемы территориального планирования с указанием района (площади, объекта) сбора на ____ л. в 1 экз. 2. Копии учредительных документов на ____ л. в 1 экз. 3. Для юридического лица - выписка из единого государственного реестра юридических лиц (с предъявлением оригинала в случае, если копия не заверена в установленном порядке) на ____ л. в 1 экз.. Для физического лица - выписка из единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей, на ___ л. в 1 экз. (предоставляется по собственной инициативе заявителя) 4. Копия свидетельства о постановке заявителя на учет в налоговом органе на ___ л. в 1 экз. {предоставляется по собственной инициативе заявителя) 6. Документ, подтверждающий право подачи заявки представителем заявителя {предоставляется копия доверенности при подписании заявки иным уполномоченным лицом либо при подаче заявки представителем заявителя на ___ л. в 1 экз.

Дата                                                                                    Подпись уполномоченного лица

                М.П. (при наличии)

Исполнитель,

контактный телефон

____________________________________________________________________ ______________

Примечание: Копии документов, прилагаемых к заявке, подписываются пользователем недр и

скрепляются его печатью (при наличии).