Приложение 1. Заявление о переоформлении лицензии на пользование недрами

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
государственной услуги по переоформлению и
продлению срока действия лицензии на пользование
участком недр местного значения

Директору

Департамента недропользования

и природных ресурсов

Ханты-Мансийского автономного

округа - Югры

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на пользование недрами

Прошу Вас переоформить лицензию на пользование недрами

__________________________________, выданную ______________________________________

        (серия номер вид лицензии)                                         (владелец лицензии)

для целей _________________________________________________________________________

                 (геологического изучения, разведки и добычи общераспространенных полезных

              ископаемых, а также строительства и эксплуатации подземных сооружений местного

                     и регионального значения, не связанных с добычей полезных ископаемых;

              подземных вод, которые используются для целей питьевого и хозяйственно-бытового

              водоснабжения или технологического обеспечения водой объектов промышленности

                    либо объектов сельскохозяйственного назначения и объем добычи которых

                составляет не более 500 куб. м в сутки, строительства и эксплуатации подземных

              сооружений местного и регионального значения, не связанных с добычей полезных

                                                                      ископаемых)

на участке недр "_________________________________" с_____________________________на

                                        (название участка недр)                       (владелец лицензии)

____________________________________________________________________ ______________

                                                                 (пр етендент)

в связи с _________________________________________________________________________

                                                           (указать основания)

__________________________________________________________________ согласно принять в

                                            (претендент)

полном объеме на себя выполнение условий пользования недрами, предусмотренных лицензией

на пользование недрами _________________________________________.

                                                  (серия номер вид лицензии)

Приложение:

Подпись руководителя

(уполномоченного лица)

М.П. (при наличии)