Приложение

Приложение
к постановлению администрации Советского района
от 24.12.2018 N 2860/НПА

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ КОМИССИИ СОВЕТСКОГО РАЙОНА
(далее ТПМПК)

Протокол N _____ от "__" ______ 20 ____г.

Ф.И.О. ребенка/обучающегося ____________________________________________________

Дата рождения __________________________________________________________________

Класс/группа __________________________________________________________________

Наименование образовательной организации _____________________________________

____________________________________________________________________ _________

Домашний адрес _______________________________________________________________

Обследование на ТПМПК проводится первично/повторно______________________________

Обучающийся (несовершеннолетний/совершеннолетний) является /не является лицом с ограниченными возможностями здоровья__________________________________________

Предоставление специальных условий для получения образования обучающегося с ОВЗ в образовательной организации:

нуждается/не нуждается в создании специальных условий (коррекции нарушений развития и социальной адаптации на основе социальных педагогических подходов) на период

____________________________________________________________________ __________

1. Образовательная программа: ___________________________________________________

2. Вариант программы (при наличии): ______________________________________________

3. Уровень образования/этап обучения: _____________________________________________

4. Форма обучения: _____________________________________________________________

5. Режим обучения: _____________________________________________________________

6. Срок реализации программы: __________________________________________________

7. Обеспечение архитектурной доступности: _________________________________________

8. Предоставление услуг ассистента (помощника): нуждается (на какой период, при каких

условиях)/не нуждается__________________________________________________________

9. Предоставление услуг тьютора: нуждается (на какой период)/не нуждается.

10. Специальные методы обучения: ________________________________________________

11. Специальные учебники: ______________________________________________________

12. Специальные учебные пособия и дидактические материалы:

____________________________________________________________________ __________

13. Специальные технические средства обучения: нуждается/не нуждается.

14. Требования к организации образовательного пространства:

____________________________________________________________________ __________

15. Направления коррекционно-развивающей работы, психолого-педагогической помощи:

Педагог-психолог: _________________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ __________

Учитель-логопед: ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

Учитель-дефектолог: _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

Социальный педагог: ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

16. Другие специальные условия: __________________________________________________

Нуждается/не нуждается в предоставлении психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи обучающемуся, испытывающему трудности в освоении основных общеобразовательных программ, развитии и социальной адаптации (в том числе указать период)__________________________________________________________________ _____

Направления работы: ___________________________________________________________

Педагог-психолог:___________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ ___________

Учитель-логопед: _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

Социальный педагог: _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

Условия организации индивидуальной профилактической работы: ______________________

____________________________________________________________________ _________

17. Срок повторного обследования с целью динамики обучающегося и возможностей корректировки рекомендаций: _____________________________________________________

18. Основание для выбора формы ГИА и создания специальных условий (имеются/ не имеются)_________________________________________________________________ ____

19. Специальные условия при проведении государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего образования/среднего общего образования (перечислить в зависимости от психофизических возможностей здоровья):_______________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____

Председатель ТПМПК: ___________________________________________________________

(место печати)

Заместитель председателя ТПМПК: _________________________________________________

(место печати)

Члены ТПМПК:

секретарь____________	врач-невролог_____________
социальный педагог____________	врач-педиатр______________
учитель-логопед____________	врач-психиатр_____________
учитель-дефектолог____________	педагог-психолог___________

М.П.

Дата выдачи заключения ТПМПК: ____________________

М.П.

Претензий к процедуре обследования не имею. С рекомендациями ознакомлен(а).

Копия заключения получена.

_____________________________                      ______________________________

            (подпись)                                               (расшифровка подписи)