Приложение 1. Заявление о предоставлении услуг по оздоровлению

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 15 сентября 2015 г. - Приказ Департамента социального развития Ханты-Мансийского АО - Югры от 27 августа 2015 г. N 32-нп

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Порядку предоставления услуг
по оздоровлению отдельным
категориям граждан, проживающим
в Ханты-Мансийском
автономном округе - Югре

С изменениями и дополнениями от:

27 августа 2015 г.

Руководителю казенного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

"Центр социальных выплат Югры" филиал в

______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении услуг по оздоровлению

Индивидуальные сведения заявителя:

Ф.И.О. заявителя _________________________________________________

Льготная категория ________________________________________________

Адрес ______________________________________ телефон _____________

Дата рождения "_____" ____________ 20___ г.

Документ, удостоверяющий личность заявителя _________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

К заявлению прилагаю:

N п/п	Перечень документов	Количество
1	копия удостоверения о праве на льготы
2	медицинская справка учреждения здравоохранения о наличии показаний и отсутствии противопоказаний для услуги по оздоровлению по форме N 070/У
3	копия трудовой книжки

Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении услуг по оздоровлению ________

__________________________________________________________________

                                          (название организации)

__________________________________________________________________

_________________ на ______________________________________________

_________________________________________________________ 20___ г.

                                                      (период)

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах. Прошу предоставить ответ в письменной/электронной форме (нужное подчеркнуть).

"____" __________ 20___ г.                 ________________________________

                                                                           (подпись заявителя)

Расписка о принятии заявления о предоставлении услуг по оздоровлению

(выдается на руки заявителю)

Документы на постановку на очередь для предоставления услуг по оздоровлению приняты:

"____" _______________ 20___ г.

Регистрационный номер заявителя	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

Подпись специалиста ____________ Расшифровка подписи _______________