Приложение 3. Заявление гражданина, нуждающегося в услугах по оказанию помощи гражданам, пострадавшим от насилия

Приложение 3
к Правилам предоставления сертификата
на оплату услуг по оказанию помощи
гражданину, пострадавшему от насилия

Начальнику Управления социальной защиты населения по __________________________________ (г., район) __________________________________ (Ф.И.О.) от ________________________________ (Ф.И.О.) паспорт ___________________________ (серия и номер) __________________________________ __________________________________ (кем и когда выдан) проживающего(ей) по адресу __________ __________________________________ __________________________________ (адрес регистрации) телефон ___________________________

Заявление
гражданина, нуждающегося в услугах по оказанию помощи гражданам, пострадавшим от насилия

Я, _______________________________________________________________,

                                                      (ФИО заявителя)

прошу Вас предоставить мне сертификат на осуществление оплаты услуг по оказанию помощи гражданам, пострадавшим от насилия в размере ______ рублей (сумма прописью) за 60 календарных дней обслуживания с учетом налога на доходы с физических лиц (налога на прибыль организации).

Решение комиссии при управлении социальной защиты населения Депсоцразвития Югры о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании - протокол от "__" ________ 20__ г. N _____

Сообщаю об отсутствии:

нуждаемости в постоянном постороннем уходе;

полной утраты способности к самообслуживанию и передвижению;

активных форм туберкулеза, карантинных инфекционных заболеваний, заразных заболеваний кожи, ногтей и волос, венерических заболеваний, тяжелых психических расстройств, представляющих непосредственную опасность для гражданина или окружающих и требующих лечения в медицинских организациях.

Сертификат на оплату услуг по оказанию помощи гражданам, пострадавшим от насилия, в текущем году предоставлялся/не предоставлялся (нужное подчеркнуть).

Дополнительные сведения о родственниках _____________________________

__________________________________________________________________

Я, нижеподписавшийся _____________________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной. Обязуюсь своевременно, в течение 5 календарных дней сообщить обо всех обстоятельствах, влекущих прекращение права на получение сертификата.

Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для прекращения договора на оказание услуг.

Выражаю согласие на обработку моих персональных данных, в том числе в информационных системах. Согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

С условиями действия сертификата ознакомлен (а)

"_____" _______________20___г.                ____________________________

                                        (подпись заявителя)

Заявление принято

"______" ____________20___г.          ___________________________________

                                (подпись специалиста управления

                                  социальной защиты населения

                                       Депсоцразвития Югры)