Приложение 2. Анкета для получения субсидии по возмещению части затрат

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление поддержки субъектам
малого и среднего предпринимательства
в рамках реализации программ
развития малого и среднего
предпринимательства"

АНКЕТА

1. Наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства (организационно-правовая форма, полное и сокращенное название)
2. Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) или индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
3. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
4. Руководитель организации (фамилия, имя, отчество, телефон)
5. Члены семьи, задействованные в бизнесе (степень родства, должность, возраст)
6. Ответственное лицо за проект (контактный телефон)
7. Основной вид предпринимательской деятельности
8. Юридический адрес
9. Телефон, факс, электронный адрес
10. Фактический адрес
11. Объем финансовых средств на реализацию проекта, в том числе:
собственных средств
привлеченных средств
12. Средняя численность работников (в том числе внешних совместителей, лиц, выполнявших работы по договорам гражданско-правового характера)
13. Вид налогообложения
14. Информация о получении государственной поддержки (вид государственной поддержки, когда и кем оказывалась, сумма поддержки)
15. Информация о планируемом расширении предприятия, спектра выпускаемых товаров, оказываемых услуг
16. Направление использования высвобожденных денежных средств за счет возмещения затрат

Я уведомлен, что информация о предприятии, указанная в пунктах 1 и 3 будет занесена в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в соответствии со статьей 8 Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации" __________________________                                                                          (подпись) (фамилия, инициалы) . Я согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" ____________________________                                                           (подпись) (фамилия, инициалы) Достоверность представленной информации подтверждаю. С условием получения поддержки, дающим право на получение поддержки только в случае отсутствия факта принятия решения об оказании мне поддержки по тем же основаниям на те же цели, согласен______________________________________________________________________                                                      (подпись) (фамилия, инициалы)

С условиями Порядка предоставления субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства ознакомлен и согласен. Полноту и достоверность представленной информации гарантирую.

Примечание:

- зарегистрирован и (или) состою на налоговом учете и осуществляю свою деятельность на территории города Нягани;

- производство и (или) реализация подакцизных товаров не осуществляется

Руководитель________________________________________________________ ____________

                                                         (подпись) (фамилия, инициалы)

Место печати (при ее наличии)

"___" _____________ 20____ г.