Приложение 14. Анкета субъекта малого и среднего предпринимательства

Приложение 14
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление поддержки субъектам
малого и среднего предпринимательства
в рамках реализации программ
развития малого и среднего
предпринимательства"

к Порядку

АНКЕТА
субъекта малого и среднего предпринимательства

Общие сведения о субъекте малого и среднего предпринимательства:

1. Название субъекта малого и среднего предпринимательства (организационно-правовая форма, полное и сокращенное название)
2. Наименование бизнес-проекта
3. Основной вид деятельности
4. Средняя численность работников, всего: в том числе: среднесписочная численность работников, средняя численность внешних совместителей, лиц, выполнявших работы по договорам гражданско-правового характера
5. Количество в штате специалистов, имеющих документальное подтверждение навыков владения оборудованием ЦМИТ
6. Количество в штате специалистов по работе с детьми с документальным подтверждением соответствующего образования и опыта работы
7. Планируемое создание рабочих мест
Среднемесячная заработная плата одного работника (рублей)
8. Режим налогообложения

Сведения о месте нахождения субъекта малого и среднего предпринимательства и контактные данные:

9. Юридический адрес
10. Фактический адрес
11. Электронная почта (e-mail)
12. Телефон

Сведения об образовании субъекта малого и среднего предпринимательства:

11. Дата регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя)
12. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
13. Наименование органа, выдавшего свидетельство о государственной регистрации
14. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) субъекта малого предпринимательства

Сведения о руководителе субъекта малого и среднего предпринимательства:

15. Фамилия, имя, отчество руководителя (индивидуального предпринимателя)
16. Паспортные данные руководителя (индивидуального предпринимателя)
17. Адрес места регистрации руководителя (индивидуального предпринимателя)
18. Адрес фактического проживания руководителя (индивидуального предпринимателя)
19. Контактный телефон

Сведения об учредителях субъекта малого и среднего предпринимательства (заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства - юридическими лицами в отношении каждого учредителя):

20. Фамилия, имя, отчество учредителя
21. Паспортные данные учредителя
22. Адрес места регистрации учредителя
23. Адрес фактического проживания учредителя

Банковские реквизиты субъекта малого и среднего предпринимательства:

24. Наименование банка
25. Номер расчетного счета
26. Номер корреспондентского счета
27. БИК банка

28. Ответственное лицо за проект
29. Контактный телефон

Примечание: Все поля в анкете обязательны для заполнения.

Я уведомлен, что информация о предприятии, указанная в пунктах 1 и 14 будет занесена в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в соответствии со статьей 8 Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации" ____________                                                          (подпись) (фамилия, инициалы) Достоверность представленной информации подтверждаю. С условием получения поддержки, дающим право на получение поддержки только в случае отсутствия факта принятия решения об оказании мне поддержки по тем же основаниям на те же цели, согласен  ______________________________________________________________________                                           (подпись) (фамилия, инициалы) Примечание: - производство и (или) реализация подакцизных товаров не осуществляется; - задолженность по уплате налогов и взносов в бюджеты любого уровня и государственные внебюджетные фонды отсутствует.

С условиями Порядка предоставления субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства ознакомлен и согласен. Полноту и достоверность представленной информации гарантирую.

Руководитель _________________ ______________ (должность, фамилия, инициалы, подпись)

Место печати (при наличии)

Примечание: Если анкета составлена более чем на одной странице, то подпись и печать (при наличии) проставляются на каждой странице.