Приложение N 2. Акт проверки органом муниципального земельного контроля органа государственной власти, органа местного самоуправления, гражданина

Приложение N 2
к Порядку организации и осуществления
муниципального земельного контроля
на территории Октябрьского района

земельного контроля

________________________

"___" ______________ 20__ г.

(место составления акта)

(дата составления акта)

________________________ (время составления акта)

Акт проверки
органом муниципального земельного контроля
органа государственной власти, органа местного самоуправления, гражданина
N ____________

"____" _____________ 20__ г. по адресу: ___________________________________

                                                                  (м есто проведения проверки)

На основании:

____________________________________________________________________ _

(реквизиты (номер, дата) приказа о проведении проверки) была проведена

проверка в отношении:

____________________________________________________________________ _

(наименование проверяемого органа государственной власти, органа местного

самоуправления,фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

Продолжительность проверки: ___________________________________________

                                                                  (р абочих дней, часов)

Акт составлен: ________________________________________________________

                           (наименование органа муниципального земельного контроля)

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен:

____________________________________________________________________ __

                       (фамилии, имена, отчества (при наличии), подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее проверку:

____________________________________________________________________ _

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность должностного лица

(должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию к

    проверке экспертов, экспертных организаций указывается (фамилии, имена,

   отчества (при наличии), должности экспертов и/или наименование экспертных

                                                организаций)

При проведении проверки присутствовали:

____________________________________________________________________ __

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя, иного

должностного лица либо уполномоченного представителя органа государственной

   власти, органа местного самоуправления или фамилия, имя, отчество (при

                                           наличии) гражданина)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

             (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

____________________________________________________________________ __

нарушений не выявлено _________________________________________________

Прилагаемые документы: ________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя, иного

   должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица,

      индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

                                              "____" ____________ 20__ г.  ______________

                                                                                              (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

____________________________________________________________________ __

   (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)