Приложение N 2. Добровольное информированное согласие на передачу информации и персональных данных о ребенке для передачи информации в организации, предоставляющие услуги детям-инвалидам и обучающимся с ограниченными возможностями здоровья для получения комплексного сопровождения детей-инвалидов и обучающихся с ограниченными возможностями здоровья

Приложение N 2
к положению о межведомственной рабочей
группе по разработке, утверждению и
реализации непрерывных индивидуальных
маршрутов комплексного сопровождения
детей-инвалидов и обучающихся с
ограниченными возможностями здоровья

Добровольное информированное согласие на передачу информации и персональных данных о ребенке для передачи информации в организации, предоставляющие услуги детям-инвалидам и обучающимся с ограниченными возможностями здоровья для получения комплексного сопровождения детей-инвалидов и обучающихся с ограниченными возможностями здоровья

Я, _________________________________________________________________________ _________

                                  мать/ отец/ опекун (нужное подчеркнуть) ребенка

____________________________________________________________________ _________________

                                               Ф.И.О., дата рождения ребенка

Добровольно даю свое согласие на проведение медицинского вмешательства в медицинской организации _________________________________________________________________________ ________

                               (указать полное наименование медицинской организации)

Мне в соответствии со статьей 20 Федерального закона от 09.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", статьями 11 и 23 Закона от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" в полной мере предоставлена информация о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату названного Федерального закона следует читать как "21.11.2011"

Я подтверждаю, что прочитал (а) и понял (а) все вышеизложенное, имел (а) возможность обсудить с врачом все интересующие и непонятные мне вопросы, связанные с планируемым обследование и возможным лечением и реабилитационными мероприятиями. На все заданные вопросы я получил (а) удовлетворившие меня ответы и у меня не осталось невыясненных вопросов к врачу.

Я также информирован (а) о том, что в соответствии с частью 1 статьи 13 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 N 323 "Об охране здоровья граждан в Российской Федерации", сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну.

Пользуясь пунктом 5 части 3 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323 "Об охране здоровья граждан в Российской Федерации", я разрешаю предоставлять информацию о диагнозе заболевания и иные сведения, полученные при обследовании и лечении лица, законным представителем которого я являюсь, в организации предоставляющие услуги детям-инвалидам и обучающимся с ограниченными возможностями здоровья для получения комплексного сопровождения детей-инвалидов и обучающихся с ограниченными возможностями здоровья.

Содержание настоящего документа мною прочитано, разъяснено мне врачом, оно мне полностью понятно, что Я и удостоверяю своей подписью.

"___"_________________ 20___ г.

_____________________                                    ___________ _________________________________

      подпись пациента                                                подпись врача с расшифровкой фамилии