Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Администрации города Когалыма
от 29.12.2018 N 3056

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в образовательную организацию"

Директору МАОУ "__________________"
ФИО директора
от
ФИО заявителя (полностью)
Место жительства:
город
улица
дом				, квартира

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять моего ребенка (сына, дочь, опекаемого) (подчеркнуть)
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
в		класс
		указывается направление класса (группы)
с формой обучения (отметить):					- очная		- очно-заочная		- заочная

Сведения о поступающем в организацию:

Дата рождения:

Место рождения:

Место жительства:

город, улица, дом, квартира

телефон

Прибыл(а) из*

города, села, района, школы, детского сада

Окончил(а)*

класс (при приеме в 1 класс не заполняется)

Изучал(а)*

язык (при приеме в 1 класс не заполняется)

* - сведения указываются по желанию заявителя Сведения о родителях (законных представителях):

Мать:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Место жительства:

дом. тел.:

моб. тел.:

Е-mail:*

Отец

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Место жительства:

дом. тел.:

моб. тел.:

Е-mail:

* - сведения указываются по желанию заявителя С уставом школы, лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации и основными образовательными программами ознакомлен(а)

подпись

Согласен(на) на обработку своих персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном статьями 6, 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

подпись

К заявлению прилагаю следующие документы (отметить нужное):

свидетельство о рождении ребенка;

паспорт;

свидетельства о регистрации по месту жительства;

свидетельства о регистрации по месту пребывания

	документ, содержащий сведения о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания:

аттестат об основном общем образовании;

	другие документы (указать):

"		"		20		г.			/
(подпись заявителя)							расшифровка подписи

Регистрация заявления:
Регистрационный номер		Дата регистрации: