Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на установку некапитального нестационарного сооружения, произведения монументально-декоративного искусства

Приложение 1
к административному регламенту предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешения на установку некапитальных нестационарных
сооружений, произведений монументально-декоративного искусства"

_____________________________________________

(наименование уполномоченного органа местного

самоуправления)

от____________________________________________

_____________________________________________

(наименование юридического лица, индивидуального

предпринимателя или ФИО физического лица)

ИНН__________________________________________

ОГРН (ОГРНИП)________________________________

(для юридических лиц и индивидуальных

предпринимателей)

Почтовый адрес: _______________________________

______________________________________________

Телефон:______________________________________

E-mail (при наличии):____________________________

Заявление
о выдаче разрешения на установку некапитального нестационарного сооружения, произведения монументально-декоративного искусства

Наименование объекта:_______________________________________________________________

(полное наименование объекта в соответствии с проектной документацией)

Собственник земельного участка (управомоченное собственником лицо): ______________

____________________________________________________________________ ____________

Земельный участок расположен по адресу:___________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

кадастровый номер (при наличии)

Срок установки:_______________________________________________________________ _______

Уполномоченный представитель заявителя:___________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, номер телефона)

Прилагаемые документы:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Результат муниципальной услуги предоставить (нужное отметить):

		при личном обращении в управлении архитектуры и градостроительства администрации Нижневартовского района;

		в многофункциональный центр Нижневартовского района;

		по почте (указать почтовый адрес)__________________________________________ ________________________________________________________________________

		в форме электронного документа с использованием единого портала государственных и муниципальных услуг и (или) регионального портала государственных и муниципальных услуг

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в управление архитектуры и градостроительства администрации Нижневартовского района

"__"____________20 __г.                              ______________________________

          (дата)                                                        (подпись/ФИО)

_____________________________________

Подписывая настоящее заявление, в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152 "О персональных данных", даю свое согласие на сбор, запись, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ) моих персональных данных (персональных данных моих несовершеннолетних детей), указанных в заявлении и (или) прилагаемых к заявлению документах, в целях, связанных с осуществлением деятельности управления архитектуры и градостроительства администрации Нижневартовского района.

Данное согласие может быть отозвано мною письменным заявлением в случае неправомерного использования предоставленных данных.