Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация отдыха детей в каникулярное время в части
предоставления детям, имеющим место жительства в городе Нягани,
путевок в организации отдыха детей и их оздоровления"

форма заявления

Уведомление: N_____от__________

Руководителю ____________________________ _________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) __________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и) родителя (законного представителя) Проживающего (ей)__________________________ ___________________________________________ (город, улица, дом, корпус, квартира) ____________________________________________ (контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить путевку, в _________________________________________

                          (наименование организации отдыха детей и их оздоровления)

на период _________________________________________________________ для моего ребенка:

фамилия_____________________________________________________________ ___________

имя_________________________________________________________________ ____________

отчество (при наличии)____________________________________________________________

дата рождения_________________________________________________________________ ___

класс_______________________________________________________________ _____________

школа_______________________________________________________________ ____________

данные документа, удостоверяющего личность ребенка

____________________________________________________________________ ______

Прилагаемые документы:

		копия документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя);
		копии документов, удостоверяющих личность ребенка (паспорт - для детей в возрасте 14 лет и старше, свидетельство о рождении - для детей в возрасте до 14 лет);
		копия документа, подтверждающая полномочия заявителя, в случае если заявителем является опекун (попечитель) несовершеннолетнего (акт органа опеки и попечительства о назначении заявителя опекуном (попечителем) несовершеннолетнего);
		копию документа, подтверждающего фамилию заявителя, ребенка, в случае если фамилия не совпадает с фамилией ребенка (свидетельство о рождении заявителя (ребенка), свидетельство о заключении (расторжении) брака);
		медицинская справка на ребенка по форме N 079/у;
		справка, подтверждающая факт обучения ребенка в образовательной организации города Нягани;
		нотариально удостоверенная доверенность или доверенность, написанная собственноручно заявителем, в случае если заявление оформляется представителем заявителя;

С порядком предоставления приобретаемых за счет средств бюджета Ханты-Мансийского автономного округа - Югры путевок в организации отдыха детей и их оздоровления ознакомлен (а).

Дата _____________ _________________ ______________________

                                         (подпись)         (расшифро вка подписи)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги (уведомление), прошу выдать (направить):

		при личном обращении в _________________(наименование организации);
		посредством почтовой связи по адресу:__________________________________
		в форме электронного документа на адрес электронной почты:______________

Даю согласие на обработку моих персональных данных и данных моего ребенка в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата _____________ _________________ ______________________

                                          (подпись)        (расшифровка подписи)