Приложение 5

Приложение 5
к постановлению
администрации города
от 29.01.2019 N 19-нп

Приложение 5

к административному регламенту

осуществления муниципального

земельного контроля в границах

муниципального образования

город Нефтеюганск

Герб города Нефтеюганска

Администрация города Нефтеюганска

СЛУЖБА МУНИЦИПАЛЬНОГО КОНТРОЛЯ

ПРЕДПИСАНИЕ N_______

"___" ___________ 20___г.

________________

(дата составления предписания)

(место составления)

на основании________________________________________________________________ ________

                        (вид документа (распоряжение) с указанием реквизитов (номер, дата)

Я,__________________________________________________________________ _______________

(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, номер и дата

выдачи служебного удостоверения)

ПРЕДПИСЫВАЮ:

кому________________________________________________________________ _______________

(полное и сокращенное наименование проверяемого государственного органа власти, органа местного самоуправления; юридического лица; фамилия, имя отчество индивидуального предпринимателя, гражданина, которому выдается предписание)

N п/п	Содержание пунктов предписания	Срок исполнения	Основание(я) предписания

Предписание может быть обжаловано в установленном законом порядке.

Обжалование не приостанавливает исполнение настоящего предписания.

Информацию о выполнении пунктов настоящего предписания необходимо направить в орган муниципального контроля в установленный соответствующими пунктами предписания срок.

В случае невыполнения настоящего предписания Вы будете привлечены к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

__________________ _________________ ___________________________________

 (должностное лицо)    (дата, подпись)                      (фамилия, инициалы)

Предписание получил(а) ______________________________ _________________________

                                             (должность) (дата, подпись) (фамилия, инициалы)

Запись об отказе ознакомления с предписанием об устранении нарушений:

____________________________________________________________________ _________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего (их) проверку)

Оборотная сторона

Отметка об исполнении предписания
от _____________ N________

____________________________________________________________________ ____________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество индивидуального

предпринимателя, фамилия, имя, отчество физического лица)

N п/п	Информация об исполнении пунктов предписания	Срок исполнения	Результат контроля

(должностное лицо)		(дата, подпись)		(фамилия, инициалы)
(должность представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)		(дата, подпись)		(фамилия, инициалы)