Приложение 4. Заявка об обеспечении сопровождением автомобилем (автомобилями) Госавтоинспекции

Приложение 4
приказу Департамента образования
от 17 января 2017 г. N 20

СОГЛАСОВАНО ____________________________ (наименование органа исполнительной власти, ____________________________ инициалы должностного лица). "____" ______________20___г. М.П.

В_________________________________ (территориальное управление (отдел, отделение) Госавтоинспекции) от ________________________________ (инициалы физического лица или должность и инициалы лица, представляющего интересы юридического лица) ___________________________________ (место регистрации физического лица или юридический адрес) __________________________________________

Заявка

Прошу обеспечить сопровождение автомобилем (автомобилями)

Госавтоинспекции в период с "__" ______ 20___ г. по "__" ______ 20__ г.

__________________________________________________________________

(часы, мин. число, месяц)                           (часы, мин. число, месяц)

следующих транспортных средств:

N п/п	Марка	Государственный регистрационный знак	Дата проведения последнего государственного технического осмотра	Фамилия имя отчество водителя, дата рождения	Номер водительского удостоверения разрешенные категории	Водительский стаж в соответствующей категории ("D")

для перевозки: группы лиц______________________________________________

социальная группа, количество

в сопровождении должностного лица_____________________________________