Приложение 1. Акт обследования жилого помещения инвалида и общего имущества в многоквартирном доме, в котором проживает инвалид, в целях их приспособления с учетом потребностей инвалида и обеспечения условий их доступности для инвалида

Приложение 1
к плану мероприятий по приспособлению
жилых помещений инвалидов и общего
имущества в многоквартирных домах,
в которых проживают инвалиды,
входящих в состав муниципального
жилищного фонда, а также частного
жилищного фонда

АКТ N _____ обследования жилого помещения инвалида и общего имущества в многоквартирном доме, в котором проживает инвалид, в целях их приспособления с учетом потребностей инвалида и обеспечения условий их доступности для инвалида
г. __________________	"__" _______________ г.
Комиссия по обследованию жилых помещений инвалидов и общего имущества в многоквартирных домах, в которых проживают инвалиды, в целях их приспособления с учетом потребностей инвалидов и обеспечения условий их доступности для инвалидов, в составе: ________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. членов комиссии с указанием представителем какого органа (организации) он является и занимаемой должности) ________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. членов комиссии с указанием представителем какого органа (организации) он является и занимаемой должности) ________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. членов комиссии с указанием представителем какого органа (организации) он является и занимаемой должности) ________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. членов комиссии с указанием представителем какого органа (организации) он является и занимаемой должности) ________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. членов комиссии с указанием представителем какого органа (организации) он является и занимаемой должности) ________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. членов комиссии с указанием представителем какого органа (организации) он является и занимаемой должности) ________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. членов комиссии с указанием представителем какого органа (организации) он является и занимаемой должности) произвела обследование жилого помещения инвалида, расположенного в многоквартирном доме, по адресу:_______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ (указывается полный адрес: индекс отделения почтовой связи, субъект Российской Федерации/ округ, административный район, город/населенный пункт, квартал/микрорайон, улица, номер дома (с указанием номера корпуса, строения, владения, здания, сооружения), номер квартиры) и общего имущества в указанном многоквартирном доме, в котором проживает инвалид, на соответствие требованиям из числа требований, предусмотренных разделами III и IV Правил обеспечения условий доступности для инвалидов жилых помещений и общего имущества в многоквартирном доме, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 09.07.2016 N 649 (далее - требования). При обследовании жилого помещения инвалида и общего имущества в многоквартирном доме, в котором проживает инвалид, присутствовали: ________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, являющегося инвалидом и проживающего в обследуемом жилом помещении) ________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О законного представителя инвалида с указанием подтверждающих документов) ________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. проживающих в жилом помещении членов семьи инвалида с указанием степени родства) ________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. проживающих в жилом помещении членов семьи инвалида с указанием степени родства) ________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. проживающих в жилом помещении членов семьи инвалида с указанием степени родства) ________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. представителей организаций, осуществляющих деятельность по управлению многоквартирным домом, в котором располагается жилое помещение инвалида и общее имущество, в отношении которого проводится обследование (при непосредственной форме управления многоквартирным домом) В результате обследования жилого помещения инвалида и общего имущества в многоквартирном доме комиссией установлено: а) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (описание характеристик обследуемого жилого помещения инвалида и общего имущества в многоквартирном доме, в котором проживает инвалид, составленное на основании результатов обследования) б) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (перечень требований, которым не соответствует обследуемое жилое помещение инвалида и (или) общее имущество в многоквартирном доме, в котором проживает инвалид (если такие несоответствия были выявлены ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ в результате обследования) На основании изложенного комиссия пришла к следующим выводам: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (выводы комиссии о наличии или об отсутствии необходимости приспособления жилого помещения инвалида и (или) общего имущества в многоквартирном доме, в котором проживает инвалид, с учетом потребностей инвалида и обеспечения условий их доступности для инвалида с мотивированным обоснованием) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (выводы комиссии о наличии или об отсутствии технической возможности для приспособления жилого помещения инвалида и (или) общего имущества в многоквартирном доме, в котором проживает инвалид, с учетом потребностей инвалида и обеспечения условий их доступности для инвалида с мотивированным обоснованием) Мероприятия по приспособлению жилого помещения инвалида и (или) общего имущества в многоквартирном доме, в котором проживает инвалид, с учетом потребностей инвалида и обеспечения условий их доступности для инвалида (1): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (перечень мероприятий по приспособлению жилого помещения инвалида и (или) общего имущества в многоквартирном доме, в котором проживает инвалид, с учетом потребностей инвалида и обеспечения условий их доступности для инвалида и с учетом мнения инвалида, проживающего в данном помещении (его законного представителя) Проведение проверки экономической целесообразности реконструкции или капитального ремонта многоквартирного дома (части дома), в котором проживает инвалид, в целях приспособления жилого помещения инвалида и (или) общего имущества в многоквартирном доме, в котором проживает инвалид, с учетом потребностей инвалида и обеспечения условий их доступности для инвалида: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (решение о проведении проверки экономической целесообразности такой реконструкции или капитального ремонта многоквартирного дома (части дома) в целях приспособления жилого помещения инвалида и (или) общего имущества в многоквартирном доме, в котором проживает инвалид с учетом потребностей инвалида и обеспечения условий их доступности для инвалида принимается в случае если в акте обследования содержится вывод об отсутствии технической возможности для приспособления жилого помещения инвалида и (или) общего имущества в многоквартирном доме, в котором проживает инвалид, то есть о невозможности приспособления жилого помещения инвалида и (или) общего имущества в многоквартирном доме, в котором проживает инвалид, без изменения существующих несущих и ограждающих конструкций многоквартирного дома (части дома) путем осуществления его реконструкции или капитального ремонта) Замечания и предложения гражданина, являющегося инвалидом, либо его законного представителя, проживающих в жилом помещении членов семьи инвалида, присутствующих при обследовании жилого помещения: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Настоящий акт составлен в _____(_____) экземплярах. Члены комиссии (2):
____________________________________________/ (подпись) ____________________________________________/ (подпись) ____________________________________________/ (подпись) ____________________________________________/ (подпись) ____________________________________________/ (подпись) ____________________________________________/ (подпись)	________________________________________/ (должность, Ф.И.О.) ________________________________________/ (должность, Ф.И.О.) ________________________________________/ (должность, Ф.И.О.) ________________________________________/ (должность, Ф.И.О.) ________________________________________/ (должность, Ф.И.О.) ________________________________________/ (должность, Ф.И.О.)
Лица, присутствовавшие при обследовании (3):
________________________________________/ (подпись) ________________________________________/ (подпись) ________________________________________/ (подпись) ________________________________________/ (подпись) ________________________________________/ (подпись)	__________________________________/ (должность, Ф.И.О.) __________________________________/ (должность, Ф.И.О.) __________________________________/ (должность, Ф.И.О.) __________________________________/ (должность, Ф.И.О.) __________________________________/ (должность, Ф.И.О.)
Гражданин, являющийся инвалидом, проживающий в обследуемом жилом помещении, либо его законный представитель, проживающие в жилом помещении члены семьи инвалида, присутствовавшие при обследовании жилого помещения (4):
________________________________________/ (подпись) ________________________________________/ (подпись) _______________________________________/ (подпись)	__________________________________/ (должность, Ф.И.О.) __________________________________/ (должность, Ф.И.О.) __________________________________/ (должность, Ф.И.О.)

______________

(1) Заполняется, в случае если комиссией сделан вывод о наличии технической возможности для приспособления жилого помещения инвалида и (или) общего имущества в многоквартирном доме, в котором проживает инвалид, с учетом потребностей инвалида и обеспечения условий их доступности для инвалида.

(2) Количество мест для подписей должно соответствовать количеству членов комиссии.

(3) Количество мест для подписей должно соответствовать количеству лиц, присутствовавших при обследовании.

(4) Количество мест для подписей должно соответствовать количеству лиц, присутствовавших при обследовании.