Приложение 4. Предписание об устранении нарушений

Приложение 4
к административному регламенту
осуществления муниципального
лесного контроля на территории
муниципального образования
город Нефтеюганск

Герб города Нефтеюганска
Администрация города Нефтеюганска

СЛУЖБА МУНИЦИПАЛЬНОГО КОНТРОЛЯ

ПРЕДПИСАНИЕ N_______

"___" ___________ 20___г.

________________

(дата составления предписания)

(место составления)

на основании________________________________________________________________ ___

                              (вид документа (приказ) с указанием реквизитов (номер, дата)

Я,__________________________________________________________________ ___________

             (должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, номер и дата

                             выдачи служебного удостоверения)

ПРЕДПИСЫВАЮ:

кому________________________________________________________________ __________

(полное и сокращенное наименование проверяемого государственного органа власти, органа местного самоуправления; юридического лица; фамилия, имя отчество индивидуального предпринимателя, гражданина, которому выдается предписание)

N п/п	Содержание пунктов предписания	Срок исполнения	Основание(я) предписания

Предписание может быть обжаловано в установленном законом порядке. Обжалование не приостанавливает исполнение настоящего предписания. Информацию о выполнении пунктов настоящего предписания необходимо направить в орган муниципального контроля в установленный соответствующими пунктами предписания срок.

В случае невыполнения настоящего предписания Вы будете привлечены к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

__________________ _________________ ___________________________________

  (должностное лицо)   (дата, подпись)                  (фамилия, инициалы)

Предписание получил(а) _____________ _________________ _________________________

                                          (должность)      (дата, подпись)         (фамилия, инициалы)

Запись об отказе ознакомления с предписанием об устранении нарушений:

____________________________________________________________________ _________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего(их) проверку)

Оборотная сторона

Отметка об исполнении предписания

от _____________ N________

____________________________________________________________________ __________

           (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество индивидуального

                     предпринимателя, фамилия, имя, отчество физического лица)

N п/п	Информация об исполнении пунктов предписания	Срок исполнения	Результат контроля

(должностное лицо)		(дата, подпись)		(фамилия, инициалы)
(должность представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)		(дата, подпись)		(фамилия, инициалы)