Приложение 5. Акт о невозможности проведения проверки

Приложение 5
к административному регламенту
осуществления муниципального контроля
за рациональным использованием и охраной недр
при пользовании недрами для целей разведки
и добычи общераспространенных полезных ископаемых,
а также строительства и эксплуатации подземных
сооружений местного и регионального значения, на
территории муниципального образования город Нефтеюганск

Герб города Нижневартовска
Администрация города Нефтеюганска

СЛУЖБА МУНИЦИПАЛЬНОГО КОНТРОЛЯ

АКТ
о невозможности проведения проверки
N ________

_______________________

"___" _________ 20__ года

(место составления акта)

______ час. _______ мин.

По адресу:___________________________________________________________

                                         (место проведения проверки)

отсутствует возможность проведения проверки в отношении:________________

____________________________________________________________________

(наименование органа государственного власти, органа местного самоуправления, юридического лица, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, гражданина)

на основании: ________________________________________________________

                             (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

в связи с ____________________________________________________________

                       (указать причины невозможности проведения проверки)

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность, подпись должностного лица)

"___" __________ 20___ года