Приложение 5. Акт о невозможности проведения проверки

Приложение 5
к административному регламенту осуществления
муниципального контроля за обеспечением сохранности
автомобильных дорог местного значения в границах
городского округа город Нефтеюганск

Герб города Нефтеюганска
Администрация города Нефтеюганска

СЛУЖБА МУНИЦИПАЛЬНОГО КОНТРОЛЯ

АКТ
о невозможности проведения проверки

N ________

_______________________

"___" _________ 20__ года

(место составления акта)

______ час. _______ мин.

По адресу:___________________________________________________________

                                             (место проведения проверки)

отсутствует возможность проведения проверки в отношении:________________

____________________________________________________________________

(наименование органа государственного власти, органа местного самоуправления, юридического лица, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, гражданина)

на основании: ________________________________________________________

                            (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

в связи с ____________________________________________________________

                    (указать причины невозможности проведения проверки)

____________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, должность, подпись должностного лица)

"___" __________ 20___ года