Приложение. Заявление о выдаче, переоформлении, выдаче дубликата разрешения на занятие народной медициной на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на занятие
народной медициной на территории
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры"

В Департамент здравоохранения

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

от _______________________________

(Ф.И.О. заявителя полностью)

адрес: ___________________________,

телефон: _________, факс: _________,

адрес эл. почты: ___________________

Заявление
о выдаче, переоформлении, выдаче дубликата

(нужное подчеркнуть)

разрешения на занятие народной медициной на территории
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

________________________________________________, ________ г/р, зарегистрированный (-ая)

                              (Ф.И.О. заявителя)

по адресу: ________________________________________________________________________,

прошу выдать / переоформить мне разрешение / дубликат разрешения на занятие народной

медициной на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры с использованием

метода (-ов) _______________________________________________________________________.

Для занятий народной медициной будет использоваться помещение, расположенное по адресу:

____________________________________________________________________ ______________.

Приложения:

1. копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

2. представление медицинской профессиональной некоммерческой организации или совместное

представление медицинской профессиональной некоммерческой организации и медицинской

организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности

_______________________________________________________ от "___" _______ 20__ N _____.

                       (наименование организации)

Дата и номер утраченного (испорченного) разрешения_________________________________.

(указывается для выдачи дубликата разрешения)

Даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с

Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Документы, являющиеся результатом предоставления государственной услуги, прошу выдать

(направить):

			лично в Департаменте здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры;
			на почтовый адрес;
			на адрес электронной почты.

"___" __________ 20__ г.                                       _______________/___________________ ______/

                                                                                  (подпись)                  (расшифровка)

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

        ________________ М.П.

               (подпись)