Приложение 2. Запрос о предоставлении муниципальной услуги "Заключение соглашения о внесении изменений в договор социального найма жилого помещения муниципального жилищного фонда"

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение соглашения о внесении
изменений в договор социального найма
жилого помещения муниципального жилищного фонда"

Главе города Урай
____________________________________
от __________________________________
____________________________________,
проживающего по адресу: г. Урай
____________________________________
адрес электронной почты: ____________
___________________________________
телефон: ___________________________

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги "Заключение соглашения о внесении изменений в договор социального найма жилого помещения муниципального жилищного фонда"

Я, _______________________________________________________, прошу исключить из договора

                                   ФИО

социального найма жилого помещения от ________________________N_____________________,

следующих членов семьи:

1. _________________________________________________________________________ ______

2. _________________________________________________________________________ ______

3. _________________________________________________________________________ ______

4. _________________________________________________________________________ ______

в связи с ________________________________________________________________________

Дата_____________________                                                         НАНИМАТЕЛЬ:

_____________________/_________________/

Подписи членов семьи:

Я,_________________________________________, с исключением вышеуказанных членов семьи

из договора социального найма согласен (не согласен) _________________/___________________/

Я,_________________________________________, с исключением вышеуказанных членов семьи

из договора социального найма согласен (не согласен) _________________/___________________/

Я,_________________________________________, с исключением вышеуказанных членов семьи

из договора социального найма согласен (не согласен) _________________/___________________/

Я,_________________________________________, с исключением вышеуказанных членов семьи

из договора социального найма согласен (не согласен) _________________/___________________/

Я,_________________________________________, с исключением вышеуказанных членов семьи

из договора социального найма согласен (не согласен) _________________/___________________/

Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать мне на руки/направить по почте (нужное подчеркнуть).

Выдана расписка в получении документов

20

г.

N

Расписку получил

20

г.

(подпись заявителя)

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.06 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку муниципальным образованием город Урай, (далее - Оператор) моих персональных данных, предусмотренную частью 3 статьи 3 вышеуказанного Федерального закона, включающих: фамилию, имя, отчество, адрес проживания, контактный телефон, номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, а также любых других персональных данных, необходимых для исполнения данного запроса.

Предоставляю Оператору осуществлять любые действия (операции) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а также запрашивать информацию и документы, необходимые для исполнения данного запроса.

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам государственной поддержки на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

В соответствии со статьей 7 Федерального закона от 27.07.06 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на предоставление моих персональных данных управляющим компаниям, ресурсоснабжающим организациям, органам внутренних дел Российской Федерации, органам прокуратуры, в судебные органы.

Настоящее согласие действует бессрочно. Настоящее согласие может быть отозвано путем направления соответствующего требования в письменной форме.

_________________________________________________________         __ ____________

                        (Ф.И.О.)                                                      (подпись)

_________________________________________________________         __ ____________

                        (Ф.И.О.)                                                      (подпись)

_________________________________________________________         __ ____________

                        (Ф.И.О.)                                                      (подпись)

_________________________________________________________         __ ____________

                        (Ф.И.О.)                                                      (подпись)

_________________________________________________________         __ ____________

                        (Ф.И.О.)                                                      (подпись)