Приложение 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оформление договора социального найма
жилого помещения муниципального
жилищного фонда (на основании решения о
предоставлении жилого помещения
жилищного фонда социального
использования, принятого компетентным
органом в установленном порядке до
01.03.2005, ордера на жилое помещение)"

Главе города Урай
____________________________________
от __________________________________
____________________________________,
проживающего по адресу: г. Урай
____________________________________
адрес электронной почты: _____________
___________________________________
телефон: ____________________________

З А П Р О С
о предоставлении муниципальной услуги

Прошу заключить договор социального найма жилого помещения по адресу: г. Урай, мкр. (ул.) ____________________ дом _______ кв. ________ составом семьи _________ чел., в которой моя семья проживает фактически с ________________г.

на основании (решения о предоставлении жилого помещения жилищного фонда социального использования, принятого компетентным органом в установленном порядке до 01.03.2005, ордера на жилое помещение - подчеркнуть нужное) от _________________________N_______________.

Прошу включить в договор социального найма следующих членов семьи:

N п/п	ФИО	Родство	Дата рождения
1.
2.
3.
4
5.

Дата_____________________                                                         НАНИМАТЕЛЬ:

                                                               _____ ________/_______________________/

Подписи членов семьи:

Я,_______________________________________________, с включением вышеуказанных членов

                                   ФИО

семьи в договор социального найма согласен (не согласен) _______________/_________________/

Я,_______________________________________________, с включением вышеуказанных членов

                                  ФИО

семьи в договор социального найма согласен (не согласен) _______________/_________________/

Я,_______________________________________________, с включением вышеуказанных членов

                                 ФИО

семьи в договор социального найма согласен (не согласен) _______________/_________________/

Я,_______________________________________________, с включением вышеуказанных членов

                                 ФИО

семьи в договор социального найма согласен (не согласен) _______________/_________________/

Я,_______________________________________________, с включением вышеуказанных членов

                                 ФИО

семьи в договор социального найма согласен (не согласен) _______________/_________________/

Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать мне на руки/направить по почте (нужное подчеркнуть).

Выдана расписка в получении документов                 ___ ____________ 20 ___ г.

N

Расписку получил                                            ___ ____________ 20 ___ г.

(подпись заявителя)                              ___________________ _____________

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.06 N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку муниципальным образованием город Урай, (далее - Оператор) моих персональных данных, предусмотренную частью 3 статьи 3 вышеуказанного Федерального закона, включающих: фамилию, имя, отчество, адрес проживания, контактный телефон, номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, а также любых других персональных данных, необходимых для исполнения данного запроса.

Предоставляю Оператору осуществлять любые действия (операции) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а также запрашивать информацию и документы, необходимые для исполнения данного запроса.

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам государственной поддержки на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

В соответствии со статьей 7 Федерального закона от 27.07.06 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на предоставление моих персональных данных управляющим компаниям, ресурсоснабжающим организациям, органам внутренних дел Российской Федерации, органам прокуратуры, в судебные органы.

Настоящее согласие действует бессрочно. Настоящее согласие может быть отозвано путем направления соответствующего требования в письменной форме.

__________________________________________________________ _______________________

                                     (Ф.И.О.)                                           (подпись)

__________________________________________________________ _______________________

                                     (Ф.И.О.)                                           (подпись)

__________________________________________________________ _______________________

                                     (Ф.И.О.)                                           (подпись)

__________________________________________________________ _______________________

                                     (Ф.И.О.)                                           (подпись)

__________________________________________________________ _______________________

                                     (Ф.И.О.)                                           (подпись)