Приложение 1. Заявление о предоставлении архивной справки, архивной выписки, архивной копии

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление архивных
справок, архивных выписок,
копий архивных документов"

Начальнику архивной службы

администрации города Урай

__________________________

Заявление
о предоставлении архивной справки, архивной выписки, архивной копии

Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения (полностью) лица, о котором запрашивается информация (указать все случаи изменения фамилии, имени, отчества)
Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, запрашивающего информацию, отношение к лицу, о котором запрашивается информация (для лиц, запрашивающих информацию об ином лице требуется доверенность, оформленная в установленном порядке)
Сведения для осуществления связи с заявителем	Тел. домашний______________________ Тел. сотовый________________________ E-mail:___________________________
Цель использования информации
Адрес для направления ответа на запрос
О чем запрашивается информация
Краткое содержание запроса:
Место работы	Дата начала работы	Дата окончания работы	Должность

Способ направления результата предоставления муниципальной услуги:__________________________________________________________________ _____

(лично, посредством почтового отправления, в электронной форме, через МФЦ)

Выражаю согласие на обработку персональных данных в соответствии с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"_____" ___________20 г.                                                             _____________ ___________

                                                                                                          подпись заявителя