Приложение 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги "Бесплатная передача в собственность граждан Российской Федерации на добровольной основе занимаемых ими жилых помещений в муниципальном жилищном фонде города Урай (приватизация жилого помещения)"

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Бесплатная передача в
собственность граждан Российской Федерации
на добровольной основе занимаемых ими жилых
помещений в муниципальном жилищном фонде
города Урай (приватизация жилого помещения)"

Главе города Урай ____________________________________________ от_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________, (Ф.И.О. заявителя) проживающего (ей) (их) по адресу: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (телефон) ____________________________________________ (адрес электронной почты)

ЗАПРОС
о предоставлении муниципальной услуги "Бесплатная передача в собственность граждан Российской Федерации на добровольной основе занимаемых ими жилых помещений в муниципальном жилищном фонде города Урай (приватизация жилого помещения)"

Прошу бесплатно передать в собственность гражданина (граждан) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________ жилое помещение, расположенное по адресу: город Урай, микрорайон (улица, поселок) ___________________, дом N________, квартира ______, занимаемое в муниципальном жилищном фонде города Урай на основании договора социального найма от_______________ N _________.

Иные граждане, имеющие право пользования данным жилым помещением, отсутствуют.

Дата "___" _______________201__г. Подпись__________________

Согласие членов семьи:

N	Фамилия, имя, отчество	Данные паспорта	Форма собственности (совместная, долевая)	Подпись
1.	___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ____________ года рождения	серия_____________ N_________________ кем_______________ __________________ когда выдан________ место регистрации________ дата регистрации______________

Личность гр. _____________________________________________________ установлена, дееспособность проверена.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать мне на руки/направить по почте, по электронной почте, в многофункциональный центр (нужное подчеркнуть).

Выдана расписка в получении документов

20

г.

N

Расписку получил

20

г.

(подпись заявителя)                            ___________________ _____________

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.06 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку муниципальным образованием город Урай, (далее - Оператор) моих персональных данных, предусмотренную частью 3 статьи 3 вышеуказанного Федерального закона, включающих: фамилию, имя, отчество, адрес проживания, контактный телефон, номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, а также любых других персональных данных, необходимых для исполнения данного заявления.

Предоставляю Оператору осуществлять любые действия (операции) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а также запрашивать информацию и документы, необходимые для исполнения данного заявления.

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам государственной поддержки на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

В соответствии со статьей 7 Федерального закона от 27.07.06 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на предоставление моих персональных данных управляющим организациям, ресурсоснабжающим организациям, органам внутренних дел Российской Федерации, органам прокуратуры, в судебные органы.

Настоящее согласие действует бессрочно. Настоящее согласие может быть отозвано путем направления соответствующего требования в письменной форме.

_______________________________________________                      ______________

                                  (Ф.И.О.)                                                                (подпись)

_______________________________________________                      ______________

                                  (Ф.И.О.)                                                                (подпись)

_______________________________________________                      ______________

                                  (Ф.И.О.)                                                                (подпись)

Дата "____" ______________201__ года.

Подпись должностного лица, принявшего запрос ___________________________________