Приложение 1. Заявление об установлении публичного сервитута в отношении земельных участков в границах полос отвода автомобильной дороги общего пользования в целях прокладки, переноса, переустройства инженерных коммуникаций и их эксплуатации

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установление публичных сервитутов в
отношении земельных участков в границах
полос отвода автомобильных дорог
общего пользования города Урай"

_________________________________

(регистрационный номер)

В _________________________________________

(указать наименование уполномоченного органа)

_______________________________

(дата регистрации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении публичного сервитута в отношении земельных
участков в границах полос отвода автомобильной дороги общего
пользования в целях прокладки, переноса, переустройства
инженерных коммуникаций и их эксплуатации

____________________________________________________________________ ______________

      (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или

____________________________________________________________________ ______________

                                     физического лица, паспортные данные)

просит установить публичный сервитут в отношении земельного участка в границах

полосы отвода автомобильной дороги

____________________________________________________________________ ______________

                                  (указать наименование автомобильной дороги)

с кадастровым номером _____________________________________, находящегося по адресу:

____________________________________________________________________ ______________

                  (субъект Российской Федерации, город, поселок, село и др., улица, дом,

____________________________________________________________________ ______________

                           строение, владение и др., иные адресные ориентиры)

(далее - Участок), для использования в целях __________________________________________

                                                                                (вид разрешенного использования)

в границах, указанных в кадастровой карте (плане) участка, на срок действия

с _______________ по _________________.

Местонахождение заявителя ________________________________________________________

                             (индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя)

____________________________________________________________________ ______________

                                          (индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон и факс (с указанием кода города) _____________________________________________

ИНН ________________________________ ОГРН ________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

              (дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает

подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Способ выдачи (направления) результата предоставления муниципальной услуги:

____________________________________________________________________ ______________

Копию принятого решения прошу направить по адресу: _________________________________

                                                                                               (почтовый адрес заявителя)

Заявитель _________________________________________________________________________

                                                    (должность, Ф.И.О., подпись)

"__" ______________ 20__ г. М.П.

Выражаю согласие на обработку персональных данных в соответствии с положениями

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"_____" ___________20 г.                                                                 _________ _________

                                                                                                         подпись заявителя