Приложение 1. Заявление (запрос) о постановке на учет для бесплатного предоставления земельного участка для строительства индивидуального жилищного дома

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Постановка граждан на учет
для бесплатного предоставления земельного участка
для строительства индивидуального жилого дома"

Главе города Урай

От _______________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

_________________________________,

проживающих по адресу: _________________________________

_________________________________,

зарегистрированных по адресу: _________________________________

__________________________________

Телефон, эл.почта:__________________________________

Заявление (запрос)
о постановке на учет для бесплатного предоставления земельного
участка для строительства индивидуального жилищного дома

Прошу Вас поставить меня _____________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

                                     (Ф.И.О. заявителя полностью, дата рождения)

на учет для бесплатного предоставления земельного участка для строительства

индивидуального жилого дома.

Сведения о совместно проживающих членах семьи:

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

Сведения о категории ___________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя : серия ________ номер ______________ ,

выдан ________________________________________________________________________

                                    (орган, выдавший документ, дата выдачи)

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

СНИЛС _______________________________________________________________________

Со мной проживают и являются членами моей семьи:

Супруг (супруга) _______________________________________________________________

            (Ф.И.О. полностью, дата рождения в, также указать девичью фамилию супруги)

____________________________________________________________________ _________

Документ, удостоверяющий личность: серия __________ номер ___________, выдан

____________________________________________________________________ __________

                                 (орган, выдавший документ, дата выдачи)

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

СНИЛС _______________________________________________________________________

Дети:

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __

                                         (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении): серия ________ номер

___________________________ выдан ____________________________________________

                                                                  (о рган выдавший документ, дата выдачи)

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ _______

СНИЛС ________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении): серия ________ номер

_____________________ выдан ___________________________________________________

                                                            (орган выдавший документ, дата выдачи)

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ _____

СНИЛС ________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении): серия ________ номер

_____________________ выдан ___________________________________________________

                                                              (орган выдавший документ, дата выдачи)

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

СНИЛС ________________________________________________________________________

Сведения об иных членах семьи:

Документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении): серия ________ номер

____________________ выдан ____________________________________________________

                                                                  (о рган выдавший документ, дата выдачи)

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ _____

СНИЛС ________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении): серия ________ номер

___________________ выдан _____________________________________________________

                                                          (орган выдавший документ, дата выдачи)

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ _____

СНИЛС ________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении): серия ________ номер

___________________________ выдан ______________________________________________

                                                                    (орган выдавший документ, дата выдачи)

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

СНИЛС ________________________________________________________________________

С правовыми последствиями приобретения бесплатно земельного участка в соответствии с пунктами 1, 2 статьи 7.4 Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре", статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, регламентирующей снятие граждан с учета в качестве нуждающихся в жилых помещения для строительства индивидуального жилого дома, ознакомлен(ы):

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

  (подпись заявителя и совершеннолетних членов семьи, расшифровка подписи, дата)

С содержанием статьи 7.4 Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре", предусматривающей однократность бесплатной передачи земельного участка для строительства индивидуального жилого дома, ознакомлен(ы):

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

  (подпись заявителя и совершеннолетних членов семьи, расшифровка подписи, дата)

Я (мы) состою (состоим) на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, в

____________________________________________________________________ _________

        (указывается орган, в котором заявитель и члены его семьи состоят на учете)

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(подпись заявителя и совершеннолетних членов семьи, расшифровка подписи, дата)

В настоящее время я (мы) жилых помещений на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и других субъектов Российской Федерации на праве собственности или по договору социального найма не имеем (имеем):

(нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ _________

           (указать местонахождение, характеристику жилого помещения (площадь,

____________________________________________________________________ _________

              количество проживающих человек с указанием родственных отношений)

В период за 5 лет, предшествующих подаче настоящего заявления, я и члены моей семьи не ухудшали свои жилищные условия путем отчуждения жилого помещения

____________________________________________________________________ _________

             (указать адрес отчуждаемого жилого помещения, местонахождение,

                                       общую площадь, размер доли)

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Настоящим заявлением подтверждаю, что я и члены моей семьи проживали на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры не менее пяти лет

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(указать адрес проживания не на территории муниципального образования город Урай)

Право на однократное бесплатное предоставление земельного участка мной (нами) ранее не использовано

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(подпись заявителя и совершеннолетних членов семьи, расшифровка подписи, дата)

Я (мы) обязуюсь (обязуемся) незамедлительно уведомить об изменении указанных мной (нами) в настоящем заявлении и прилагаемых документах сведений. Против проверки указанных мной сведений и предоставленных документов не возражаю (ем).

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(подпись заявителя и совершеннолетних членов семьи, расшифровка подписи, дата)

Мне (нам) известно, что представление недостоверной информации, заведомо ложных сведений, указанных в заявлении, повлечет отказ в постановке на учет и бесплатном предоставлении земельного участка для строительства индивидуального жилого дома

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(подпись заявителя и совершеннолетних членов семьи, расшифровка подписи, дата)

Я (мы) осведомлен(ы) об уголовной ответственности за приобретение права на чужое имущество путем обмана или злоупотребления доверием (статья 159 Уголовного кодекса Российской Федерации)

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(подпись заявителя и членов семьи, расшифровка подписи, дата)

К заявлению прилагаю(ем) следующие документы (указывается наименование документа, орган выдачи документа, номер и дата выдачи документа, количество листов):

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги.

Подпись заявителя/расшифровка подписи

_____________________________________

"___" ____________ 20__ г.

Подписи совершеннолетних членов семьи:

____________________________________________________________________ _________

_________________________________ Дата "___" ____________ 20__ года

____________________________________________________________________ _________

_________________________________ Дата "___" ____________ 20__ года

____________________________________________________________________ _________

_________________________________ Дата "___" ____________ 20__ года

____________________________________________________________________ _________

_________________________________ Дата "___" ____________ 20__ года

____________________________________________________________________ _________

_________________________________ Дата "___" ____________ 20__ года

Подписи родителей за несовершеннолетних детей:

_____________________________________ Дата "___" ____________ 20__ года

_____________________________________ Дата "___" ____________ 20__ года

_____________________________________ Дата "___" ____________ 20__ года

_____________________________________ Дата "___" ____________ 20__ года

                                                Подпись заявителя _____________