Приложение. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прекращение права постоянного (бессрочного)
пользования и права пожизненного наследуемого
владения земельными участками, находящимися в
муниципальной собственности или государственная
собственность на которые не разграничена"

Примерная форма заявления

В ____________________________________________________

(указать наименование уполномоченного органа)

от ____________________________________________________

(наименование заявителя, ФИО гражданина)

______________________________________________________

(адрес, место жительства, реквизиты документа, удостоверяющего

личность, рег. номер записи ЕГРЮЛ, ИНН налогоплательщика)

почтовый адрес:____________________________

телефон __________________________________

адрес электронной почты:___________________

Заявление

Прошу прекратить право _____________________________________________________________

                                             (указать вид права: постоянного (бессрочного) пользования,

                                                          либо пожизненного наследуемого владения)

____________________________________________________________________ ______________

             (указать ФИО - для физического лица, наименование - для юридического лица)

на земельный участок площадью ______,

кадастровый номер _________________________________________________________________,

адрес (местоположение) земельного участка: ___________________________________________

____________________________________________________________________ ______________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать

(направить):

			нарочно в МФЦ
			нарочно в ____________(указать наименование уполномоченного органа)
			посредством почтовой связи

Даю свое согласие _________ (уполномоченному органу) (его должностным лицам), в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления в соответствии с законодательством РФ муниципальных услуг), включая принятие решений на их основе, подготовку и выдачу документов в целях предоставления муниципальной услуги.

____________ Дата, подпись

(для физических лиц)