Приложение. Форма заявления об установлении, изменении муниципального маршрута регулярных перевозок

Приложение
к Порядку установления, изменения, отмены
муниципальных маршрутов регулярных перевозок
пассажиров и багажа автомобильным транспортом

Форма заявления об установлении, изменении
муниципального маршрута регулярных перевозок

____________________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении, изменении муниципального маршрута

регулярных перевозок

1. Заявители:

N п/п	Наименование (Ф.И.О.)	ИНН	Номер и дата выдачи лицензии	Почтовый адрес	Контактные телефоны
1	2	3	4	5	6

Прошу рассмотреть возможность установления/изменения (нужное подчеркнуть) муниципального

маршрута регулярных перевозок:

____________________________ - ___________________________ рег. N _________

  (начальный населенный пункт)     (конечный населенный пункт)

2. Протяженность маршрута:

в прямом направлении ____________ км; _____________________________________

--------------------- -----

в обратном направлении __________ км. _____________________________________

----------------------- -----

3. Сведения об остановочных пунктах:

N п/п	Наименование	Место нахождения
1	2	3

4. Наименования улиц и автомобильных дорог, по которым предполагается движение транспортных средств между остановочными пунктами:

4.1. В прямом направлении:

N п/п	Наименование улиц/автомобильных дорог в прямом направлении	Наименование населенного пункта
1	2	3

4.2. В обратном направлении:

N п/п	Наименование улиц/автомобильных дорог в обратном направлении	Наименование населенного пункта
1	2	3

5. Транспортные средства:

Класс	Максимальное количество	Габаритные и весовые параметры			Экологические характеристики
		максимальная высота, м	максимальная ширина, м	полная масса, т
1	2	3	4	5	6

6. Планируемое расписание для каждого остановочного пункта:

N п/п	Зимний период			Летний период
	Дни отправления	время отправления в прямом направлении, час.: мин.	время отправления в обратном направлении, час.: мин.	Дни отправления	время отправления в прямом направлении, час.: мин.	время отправления в обратном направлении, час.: мин.
1	2	3	4	5	6	7

летний период: с _________ по _____________;

зимний период: с _________ по _____________.

7. Обоснование потребности в установлении маршрута, в том числе результаты

изучения пассажиропотока:

______________                                     /____________________________/_______ ___________/

        (дата)                                                                  (Ф.И.О.)                          (подпись)