Приложение

Приложение
к постановлению администрации города
от 21 февраля 2019 г. N 354

"Приложение 1

к Административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Бесплатная передача в

собственность граждан Российской Федерации

занимаемых ими жилых помещений в муниципальном

жилищном фонде (приватизация жилых помещений) на

территории городского округа город Мегион"

Директору департамента

муниципальной собственности

администрации города Мегиона

от____________________________________

(Ф.И.О)

почтовый адрес:_________________________

телефон:_______________________________

адрес электронной почты:_________________

Заявление

Прошу оформить договор бесплатной передачи в собственность занимаемого жилого помещения в муниципальном жилищном фонде (приватизация жилого помещения) на территории городского округа город Мегион, расположенного по адресу:

улица_________________________, дом N__________, корпус (секция) N________, квартира (комната) N ____________, город (п.г.т.) _________________ на условиях (совместной, равно долевой, целой собственности) _________________________________

____________________________________________________________________ _________

                                    (Ф.И.О. заявителя)

Дата_____________________ Подпись____________________

Право бесплатной приватизации на территории Российской Федерации не использовал(а): ________________________________________________________________

Согласие членов семьи:

Ф.И.О членов семьи, год рождения	Родственные отношения	С включением или без включения в договор приватизации, дата, подпись заявителя

Личность____________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ ________

        (Ф.И.О. заявителя, данные документа, удостоверяющего личность)

__________________________________________установлены, дееспособность проверена.

________________________________ _______________/________________________

        (должность сотрудника, принявшего документы) (подпись, Ф.И.О.)

_______________________

              (дата

Сведения по прежнему месту жительства заявителя:

Адрес_______________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Настоящим заявлением подтверждаю(ем), что на территории Российской Федерации мною(нами) не использовано право приватизации жилого помещения, находящегося в государственном или муниципальном жилищном фонде.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)__________________________________________________________________ ______

2)__________________________________________________________________ ______

3)__________________________________________________________________ ______

4)__________________________________________________________________ ______

Я и члены моей семьи даем согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку органами местного самоуправления моих персональных данных.

Предоставляю органу местного самоуправления право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными. Вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки, реестры и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а также запрашивать информацию и необходимые документы.

Орган местного самоуправления имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам муниципальных услуг на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Настоящее согласие действует бессрочно.

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(подпись всех совершеннолетних членов семьи или законного представителя за несовершеннолетнего члена семьи, расшифровка подписи, дата,)".