Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, документов, а также
постановка граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

Начальнику управления по жилищной политике администрации города ____________________________________ (инициалы, фамилия руководителя) ____________________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя) проживающего(ей) по адресу: __________ ____________________________________ адрес электронной почты: _____________ телефон: ____________________________

заявление.

Прошу принять меня и членов моей семьи, состоящей из ______ человек, на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма.

Я и члены моей семьи проживаем по адресу:____________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

                        (указать адрес, тип, площадь занимаемого жилого помещения)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя, членов семьи	Родственные отношения	Адрес занимаемого жилого помещения
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Я и члены моей семьи не производили/производили (подчеркнуть) ухудшение жилищных условий в результате действий и гражданско-правовых сделок с жилищными помещениями, совершение которых привело к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению в течение 5 лет, предшествовавших обращению за оказанием муниципальной услуги (если производили, то какие именно): _________________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ______________

Я и члены моей семьи имеем на праве собственности следующее движимое и недвижимое имущество, подлежащее налогообложению, и доход (подлежит обязательному заполнению):

- недвижимое имущество:

Наименование недвижимого имущества	Площадь (кв. м)	Доля в праве	Адрес	Основание приобретения*

- движимое имущество, подлежащее государственной регистрации:

Марка транспортного средства	Год выпуска	Государственный регистрационный номер

- доходы заявителя:

N п/п	Вид дохода	Среднемесячная величина дохода (руб.)**
Доход по основному месту работы (по справке 2-НДФЛ)
1.
Иные доходы (все виды выплат, пособий)
2.
3.

- доходы членов семьи заявителя:

N п/п	Вид дохода	Среднемесячная величина дохода (руб.)**
Доход по основному месту работы (по справке 2-НДФЛ)
1.
Иные доходы (все виды выплат, пособий)
2.
3.

* Указывается основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование, приватизация и другое).

** Для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода учитывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Я (мы) даю(ем) согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления. В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю(ем) свое согласие на обработку органами местного самоуправления персональных данных.

Предоставляю(ем) органу местного самоуправления право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, в том числе право на обработку персональных данных посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки, реестры и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими представление отчетных данных (документов), а также запрашивать информацию и необходимые документы.

Орган местного самоуправления имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам муниципальных услуг на обмен (прием и передачу) персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа. Настоящее согласие действует бессрочно.

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

                        (подписи всех совершеннолетних членов семьи, представителей

                      или законных представителей за несовершеннолетних членов семьи)

Ежегодная перерегистрация граждан, состоящих на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, проходит с 1 февраля до 1 апреля текущего года. С условиями и порядком прохождения ежегодной перерегистрации ознакомлен(ы).

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		в ___________________________________________________________________ (указывается наименование многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг);
		в ___________________________ (уполномоченном органе);
		посредством почтовой связи;
		посредством Единого или регионального портала.

Заявитель ___________________________________________________________

Члены семьи _________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

"____" _______________ 20____ года

Документы принял специалист

______________________                       ____________________________________________

            (подпись)                                  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

"____" _______________ 20____ года