Приложение

Приложение к постановлению
администрации города
от 20.03.2019 N 194

Приложение 4

к Порядку работы территориальной

психолого-медико-педагогической комиссии

города Нижневартовска

Заключение
территориальной психолого-медико-педагогической комиссии
города Нижневартовска

Протокол N____________

от "______" ___________ 20___ г.

Фамилия, имя, отчество обучающегося ____________________________________________

Дата рождения _________________________________________________________________

Класс _________________________________________________________________________

Наименование образовательной организации _______________________________________

Домашний адрес ________________________________________________________________

Обследование на ЦПМПК/ТПМПК проводится первично/повторно ______________________

Обучающийся (несовершеннолетний) является/не является лицом с ограниченными возможностями здоровья ________________________________________________________________

Предоставление специальных условий для получения образования обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в образовательной организации: нуждается/не нуждается в создании специальных условий (коррекции нарушений развития и социальной адаптации на основе социальных педагогических подходов) на период _____________________________________________

__________________________________________________________

1. Образовательная программа: ____________________________________________________

2. Вариант программы (при наличии): _______________________________________________

3. Уровень образования/этап обучения: _____________________________________________

4. Форма обучения: _______________________________________________________________

5. Режим обучения: _______________________________________________________________

6. Срок реализации программы: ____________________________________________________

7. Обеспечение архитектурной доступности: _________________________________________

8. Предоставление услуг ассистента (помощника): нуждается (на какой период, при каких условиях)/не нуждается __________________________________________________________

9. Предоставление услуг тьютора: нуждается (на какой период)/не нуждается ___________

10. Специальные методы обучения: ________________________________________________

11. Специальные учебники: ________________________________________________________

12. Специальные учебные пособия и дидактические материалы: ________________________

13. Специальные технические средства обучения: нуждается/не нуждается ______________

14. Требования к организации образовательного пространства: _________________________

15. Направления коррекционно-развивающей работы, психолого-педагогической помощи:

Педагог-психолог: _______________________________________________________________

Учитель-логопед: _______________________________________________________________

Учитель-дефектолог: ____________________________________________________________

Социальный педагог: ____________________________________________________________

16. Другие специальные условия: _________________________________________________

Нуждается/не нуждается в предоставлении психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи обучающемуся, испытывающему трудности в освоении основных общеобразовательных программ, развитии и социальной адаптации (в том числе указать период)

____________________________________________________________________ ___________

Направления работы:

Педагог-психолог: _______________________________________________________________

Учитель-логопед: _______________________________________________________________

Социальный педагог: ____________________________________________________________

Условия организации индивидуальной профилактической работы: _____________________

17. Срок повторного обследования с целью динамики обучающегося и возможностей корректировки рекомендаций: ________________________________________________________

18. Основание для выбора формы ГИА и создания специальных условий (имеются/не имеются)

____________________________________________________________________ _________

19. Специальные условия при проведении государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего образования/среднего общего образования (перечислить в зависимости от психофизических возможностей здоровья): ____________________

Руководитель ТПМПК: ___________________________________________________________

Заместитель руководителя ТПМПК: ________________________________________________

Члены ТПМПК:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Дата выдачи заключения ТПМПК: ____________________

М.П.

Претензий к процедуре обследования не имею. С рекомендациями ознакомлен(а).

Копия заключения получена.

_____________________________ ______________________________

                     (подпись)                               (расшифровка подписи)