Приложение 4. Форма заявления о зачислении ребенка в муниципальную образовательную организацию, реализующую основную образовательную программу дошкольного образования (детский сад)

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и зачисление детей в образовательные
организации, реализующие основную
образовательную программу дошкольного
образования (детские сады)"

Форма
заявления о зачислении ребенка
в муниципальную образовательную организацию,
реализующую основную образовательную программу
дошкольного образования (детский сад)

Заведующему ____________________________ (наименование образовательной организации) _________________________________________ (фамилия, имя, отчество заведующего) фамилия ________________________________ имя ____________________________________ отчество ________________________________ (матери ребенка или законного представителя) адрес места жительства: __________________ контактный телефон: ______________________ фамилия ________________________________ имя ____________________________________ отчество ________________________________ (отца ребенка или законного представителя) адрес места жительства: __________________ контактный телефон: ______________________

заявление.

Прошу зачислить моего несовершеннолетнего ребенка ___________________________________

____________________________________________________________________ ______________,

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью, дата и место рождения)

зарегистрированного по адресу: _______________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

                   (адрес регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания)

С Уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, образовательными программами, муниципальными правовыми актами о закреплении образовательных организаций за конкретными территориями города, об условиях зачисления детей в образовательные организации и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности образовательной организации, ознакомлен(а).

(дата)		(подпись матери (законного представителя) ребенка)		(расшифровка подписи)

(дата)		(подпись отца (законного представителя) ребенка)		(расшифровка подписи)

Прошу организовать получение дошкольного образования на __________ языке, как родном языке для моего ребенка.

(дата)		(подпись матери (законного представителя) ребенка)		(расшифровка подписи)

(дата)		(подпись отца (законного представителя) ребенка)		(расшифровка подписи)

Согласен(а) на обработку моих персональных данных и персональных данных ребенка образовательной организацией, департаментом образования администрации города Нижневартовска в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

(дата)		(подпись матери (законного представителя) ребенка)		(расшифровка подписи)

(дата)		(подпись отца (законного представителя) ребенка)		(расшифровка подписи)

Потребность в выдаче Сертификата на право финансового обеспечения места в организации, осуществляющей образовательную деятельность по реализации образовательных программ дошкольного образования, заявляю.

(дата)		(подпись матери (законного представителя) ребенка)		(расшифровка подписи)

(дата)		(подпись отца (законного представителя) ребенка)		(расшифровка подписи)

Я даю согласие на исключение моего ребенка (опекаемого) из числа нуждающихся в предоставлении места в образовательных организациях, реализующих основную образовательную программу дошкольного образования (детских садах).

(дата)		(подпись матери (законного представителя) ребенка)		(расшифровка подписи)

(дата)		(подпись отца (законного представителя) ребенка)		(расшифровка подписи)