Приложение 2. Заявление о предоставлении акватории водного объекта в пользование

Приложение 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление водных
объектов, находящихся в собственности муниципальных
образований, или частей таких водных
объектов, в пользование на основании
договора водопользования"

Рекомендуемая форма заявления
о предоставлении акватории водного объекта в пользование

В управление по природопользованию

и экологии администрации города

заявление.

____________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество заявителя)

ИНН _____________________ КПП __________________ ОГРН ____________

ОКПО ___________________ ОКОПФ _______________ ОКФС _____________

ОКВЭД __________________,

действующего на основании:

Устава _____________________________________________________________,

Положения __________________________________________________________,

иное __________________________________________________________________,

                                          (указать вид документа)

зарегистрированного _________________________________________________,

                                      (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица: _____________________________ от "_____" _______________ 20 ____ г.,

               (наименование и реквизиты документа)

выдан "____"___________ г. ___________________________________________,

                                  (когда и кем выдан)

место нахождения (юридический адрес):_________________________________,

банковские реквизиты: ________________________________________________,

в лице ______________________________________________________________,

                         (должность, представитель, фамилия, имя, отчество)

дата рождения _______________________________________________________,

паспорт серии _______ N__________, код подразделения __________________,

___________________________________________________________________

                         (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "____"________________ г. ______________________________________,

                                   (когда и кем выдан)

адрес проживания:____________________________________________________________,

                                     (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон: _________________________________________________,

действующего от имени юридического лица: _____________________________

без доверенности ____________________________________________________,

(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица

             без доверенности в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной___________________________________

                                               (фамилия, имя, отчество нотариуса, округ)

"______"___________________г., N в реестре ____________________________,

по иным основаниям: _________________________________________________.

Прошу предоставить в пользование акваторию водного объекта: _____________

____________________________________________________________________ ,

                               (наименование водного объекта)

____________________________________________________________________ ,

                        (место расположения акватории водного объекта)

____________________________________________________________________ ,

(размеры и площадь акватории (кв. м), в пределах которых намечается использование и обустройство акватории водного объекта)

____________________________________________________________________ ,

                      (географические координаты участка водопользования)

для использования в целях: ____________________________________________

____________________________________________________________________ .

             (указывается цель использования акватории водного объекта)

Срок использования водного объекта ____________________________________

Приложение: ________________________________________________________.

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил(а).

"___" _______________ 20______ г. "____" час. "_________" мин.

                    (дата и время подачи заявления)

_______________________________		_______________________________
(подпись заявителя)		(фамилия, имя, отчество заявителя)

Номер записи в форме учета входящих документов ________________________

Я, __________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество заявителя (представителя заявителя))

даю добровольное согласие на обработку и хранение моих персональных данных, содержащихся в документах, необходимых для предоставления муниципальной услуги.

___________________

            (подпись)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить): _____________________________________________

       (в МФЦ, в управлении по природопользованию и экологии

      администрации города, посредством почтовой связи - нужное указать)