Приложение 4. Заявление об изменении условий или о расторжении договора водопользования

Приложение 4
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление водных
объектов, находящихся в собственности муниципальных
образований, или частей таких водных
объектов, в пользование на основании
договора водопользования"

Рекомендуемая форма заявления
об изменении условий или о расторжении договора водопользования

В управление по природопользованию

и экологии администрации города

заявление.

____________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество заявителя - частного лица)

ИНН _____________________ КПП __________________ ОГРН ____________

ОКПО ___________________ ОКОПФ _______________ ОКФС ____________

ОКВЭД __________________,

действующего на основании:

Устава (Положения) __________________________________________________

иное ______________________________________________________________,

                                      (указать вид документа)

зарегистрированного __________________________________________________

                                            (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица:

________________________________ от "___" ______________20_____ г.

(наименование и реквизиты документа)

выдан "___" ________________________ г. _______________________________

                                                      (когда и кем выдан)

место нахождения (юридический адрес):_________________________________

банковские реквизиты: ________________________________________________,

в лице ______________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, должность представителя)

дата рождения _______________________

паспорт серии _______ N_____________, код подразделения ________________

выдан "___" ___________________ г. ____________________________________,

                                                      (когда и кем выдан)

адрес проживания: ___________________________________________________,

                                       (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон: _________________________________________________,

действующего от имени юридического лица: _____________________________

без доверенности ____________________________________________________

(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной _____________________________

                                                     (фамилия, имя, отчество нотариуса, округ)

"______" ________________________ г., N в реестре ______________________

по иным основаниям: _________________________________________________

                                                (наименование и реквизиты документа)

Договор водопользования от "__"_____________20_______г. N______________

Прошу ___________________________________________________________________

(указывается тема заявления: "изменить условия договора водопользования",

"расторгнуть договор водопользования")

в силу следующих причин:

1.
	(указывается изменение и причина изменения договора либо причина расторжения договора)

Приложение:

1. Копия договора водопользования, заверенная нотариально, либо копия с приложением оригинала.

2. Обосновывающие материалы:

2.1. ______________________________________________________________

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил(а).

"_______" _________________ 20________ г. "________" час. "________" мин.

                       (дата и время подачи заявления)

		____________________________
(подпись заявителя)		(фамилия, имя, отчество заявителя)

Номер записи в форме учета входящих документов ________________________

Я, __________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество заявителя (представителя заявителя))

даю добровольное согласие на обработку и хранение моих персональных данных, содержащихся в документах, необходимых для предоставления муниципальной услуги.

___________________

        (подпись)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить): ____________________________________________ ____________________________________________________________________

(в МФЦ, в управлении по природопользованию и экологии администрации города, посредством почтовой связи - нужное указать)