Приложение 1. Заявление о предоставлении водного объекта в пользование

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление водных
объектов, находящихся в собственности муниципальных
образований, или частей таких водных
объектов, в пользование на основании
договора водопользования"

Рекомендуемая форма заявления
о предоставлении водного объекта в пользование

В управление по природопользованию

и экологии администрации города

заявление.

____________________________________________________________________ ,

             (полное и сокращенное наименование юридического лица,

                    фамилия, имя, отчество заявителя)

ИНН _____________________ КПП __________________ ОГРН _____________

ОКПО ___________________ ОКОПФ _______________ ОКФС _____________

ОКВЭД ___________________,

действующего на основании:

Устава _____________________________________________________________,

Положения __________________________________________________________,

иное __________________________________________________________________,

                                    (указать вид документа)

зарегистрированного _________________________________________________,

                                     (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица:

_____________________________ от "_____" _______________ 20 ____ г.,

              (наименование и реквизиты документа)

выдан "____"___________ г. ___________________________________________,

                                (когда и кем выдан)

место нахождения (юридический адрес): _________________________________,

банковские реквизиты: ________________________________________________,

в лице ______________________________________________________________,

                  (должность, представитель, фамилия, имя, отчество)

дата рождения _______________________________________________________,

паспорт серии _______ N___________, код подразделения _________________,

____________________________________________________________________

                    (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "____"________________ г. ______________________________________,

                                (когда и кем выдан)

адрес проживания:___________________________________________________________,

                                       (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон: _________________________________________________,

действующего от имени юридического лица: _____________________________

без доверенности ____________________________________________________,

(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица

                без доверенности в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной___________________________________

                                                      (фамилия, имя, отчество нотариуса, округ)

"______"__________________ г., N в реестре ____________________________,

по иным основаниям: _________________________________________________,

Прошу предоставить в пользование:_______________________________

____________________________________________________________________

______________________

                                (наименование водного объекта)

____________________________________________________________________ ___________,

                  (место расположения водного объекта (или его части))

____________________________________________________________________ ___________,

                      (географические координаты участка водопользования)

для _________________________________________________________________

(забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта, использования акватории водного объекта (или его части), использования водного объекта без забора (изъятия) водных ресурсов для производства электрической энергии)

с целью ____________________________________________________________________

                                    (указать цель водопользования)

в ____________________________________________________ водопользование

                     (совместное, обособленное)

с размещением на водном объекте (или его части) _________________________ ____________________________________________________________________

(указываются размещаемые на водном объекте водозаборные, другие гидротехнические или иные сооружения, их параметры)

Параметры водопользования: ___________________________________________

____________________________________________________________________

(намечаемый объем забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта (тыс. куб. м/год);

площадь акватории, в пределах которой намечается использование акватории водного объекта (кв. м);

расчетное количество производимой электроэнергии, (тыс. кВт/час/год))

Срок водопользования с "__"___________ 20____ г. по "___" ________ 20____ г.

Приложение:

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил(а).

"___" _______________ 20______ г. "____" час. "_________" мин.

                             (дата и время подачи заявления)

_______________________________		_______________________________
(подпись заявителя)		(фамилия, имя, отчество заявителя)

Номер записи в форме учета входящих документов ________________________

Я, __________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество заявителя, (представителя заявителя))

даю добровольное согласие на обработку и хранение моих персональных данных, содержащихся в документах, необходимых для предоставления муниципальной услуги.

___________________

           (подпись)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить): _____________________________________________

(в МФЦ, в управлении по природопользованию и экологии

администрации города, посредством почтовой связи - нужное указать)