Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление водных
объектов, находящихся в собственности муниципальных
образований, или частей таких водных объектов,
в пользование на основании решений о предоставлении
водных объектов в пользование"

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

В управление по природопользованию

и экологии администрации города

ЗАЯВЛЕНИЕ.

____________________________________________________________________ ,

(полное и сокращенное наименование юридического лица,

фамилия, имя, отчество заявителя - физического лица)

ИНН _______________,		КПП ______________,		ОГРН _______________,
ОКПО _____________,		ОКОПФ___________,		ОКФС______________,
ОКВЭД____________,

действующего на основании:

устава

положения

иное (указать вид документа) __________________________________________,

зарегистрированного _________________________________________________,

                                (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица:

______________________________ от "_______" ___________ 20______ г.

                   (наименование и реквизиты документа)

выдан "_____" ______________ г. _______________________________________,

                                      (когда и кем выдан)

место нахождения (юридический адрес): _________________________________

____________________________________________________________________ ,

банковские реквизиты: ________________________________________________

____________________________________________________________________ ,

в лице ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ,

              (фамилия, имя, отчество, должность представителя)

дата рождения _________________,

паспорт серии ____________ N_____________, код подразделения __________,

____________________________________________________________________

                    (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "____" _______________ г. _______________________________________,

                         (когда и кем выдан)

адрес проживания: ____________________________________________________

____________________________________________________________________ ,

                            (место постоянного проживания - полностью)

контактный телефон: _________________________________________________,

действующий от имени юридического лица ______________________________

без доверенности ____________________________________________________,

(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица

              без доверенности в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной _____________________________

____________________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество нотариуса, округ)

"_____" _______________ г., номер в реестре _____________________________,

по иным основаниям _________________________________________________,

                                          (наименование и реквизиты документа)

прошу предоставить в пользование: _____________________________________

____________________________________________________________________ ,

                           (наименование водного объекта)

место расположения водного объекта, его части, участка испрашиваемой в пользование акватории:

______________________________________________,

географические координаты участка водопользования, площадь акватории (кв. м):

______________________________________________________________,

для использования в целях _____________________________________________

____________________________________________________________________

сроком с "______" _____________ 20_____ г. по "_____" __________ 20_____ г.

              (указывается дата начала и окончания водопользования)

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о получении документов получил(а).

"______" ___________ 20_____ г. "______" час. "______" мин.

________________________ ________________________________________

        (подпись заявителя)                          (фамилия, имя, отчество)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить) (нужное отметить):

		лично в МФЦ;
		лично в управлении по природопользованию и экологии администрации города;
		посредством почтовой связи по адресу: ________________________________

Приложение:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

(подпись)		(фамилия, имя, отчество заявителя (представителя заявителя))
(дата)		(почтовый адрес)
		(телефон)

Я, _________________________________________, даю добровольное согласие на обработку и хранение моих персональных данных, содержащихся в документах, необходимых для предоставления муниципальной услуги.

____________________

           (подпись)