Приложение. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование земель
или земельных участков без предоставления
земельных участков и установления сервитута,
публичного сервитута"

В ______________________________________________

(уполномоченный орган)

адрес: _________________________________________

от ____________________________________________

(Ф.И.О. или наименование заявителя)

реквизиты документа, удостоверяющего личность

______________________________________________,

(наименование, местонахождение юридического лица)

______________________________________________

ОГРН ________________________________________,

свидетельство о государственной регистрации

заявителя в ЕГРЮЛ __________________________)

адрес: _____________________________________,

телефон: ________________, факс: ____________,

адрес электронной почты: ____________________

Заявление

Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка в целях:

(ниже в одном из квадратов поставить значок V или X)

		в целях проведения инженерных изысканий либо капитального или текущего ремонта
		линейного объекта на срок __________ (указать срок не более одного года)
		в целях строительства временных или вспомогательных сооружений (включая
		ограждения, бытовки, навесы), складирования строительных и иных материалов, техники для обеспечения строительства, реконструкции линейных объектов федерального, регионального или местного значения на срок _____ (указать срок строительства, реконструкции)
		в целях осуществления геологического изучения недр на срок _____ (указать срок
		действия соответствующей лицензии) лицензии, выданной ______________________________________________________ (указать наименование органа, выдавшего лицензию) дата выдачи __________________________ (указать дату выдачи лицензии)
		в целях сохранения и развития традиционных образа жизни, хозяйствования и
		промыслов коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации в местах их традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности лицам, относящимся к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, и их общинам без ограничения срока

____________________________________________________________________ ______________

                 (указать наименование муниципального образования, населенного пункта,

                                        местоположение - можно ориентировочное)

____________________________________________________________________ ______________

кадастровый номер земельного участка :______________________________________________

на срок использования _____________________________________________________________

                       (срок выбирается заявителем самостоятельно, но не более пределов,

              установленных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации)

Заявитель предупрежден о необходимости осуществить действия, предусмотренные пунктами 1, 2 статьи 39.35 Земельного кодекса Российской Федерации в случае, если использование им испрашиваемых настоящим заявлением земель или земельных участков приведет к порче или уничтожению плодородного слоя почвы в границах таких земель или земельных участков.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________

2) _____________________________________________________________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		посредством МФЦ
		при личном обращении в Уполномоченном органе
		посредством почтовой связи, по почтовому адресу, указанному в заявлении

Дополнительно прошу направить документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги*:

		путем размещения на официальном сайте в виде электронного документа,
		и направления ссылки посредством электронной почты
		путем направления в электронной форме посредством электронной почты;
		путем направления в электронной форме в личный кабинет

* указывается при возможности предоставления муниципальной услуги в электронной форме

Дата "___" _____________ 201___ год                  Подпись ______________ /______________/

Даю свое согласие _________ (уполномоченному органу) (его должностным лицам), в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления в соответствии с законодательством Российской Федерации муниципальных услуг), включая принятие решений на их основе, подготовку и выдачу документов в целях предоставления муниципальной услуги.

____________ Дата, подпись

(для физических лиц)