Приложение 2. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение 2
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Зачисление в муниципальные
общеобразовательные организации муниципального образования город Нягань"

Директору МБОУ МО г. Нягань______________ _________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) от _______________________________________ __________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителя (законного представителя) проживающего (ей) ________________________ __________________________________________ (город, улица, дом, корпус, квартира) __________________________________________ (контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять моего ребенка в _______ класс __________________________

                                                                                 (название Организации)

Профиль обучения (при наличии) _____________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка______________

___________________________________________________________________

дата рождения ____________________ место рождения ___________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителей (законных представителей) ребенка _____________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

С уставом Организации, лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации организации, образовательными программами, распорядительным актом Администрации города Нягани о закреплении территории, другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, правами и обязанностями обучающихся ознакомлен (а) лично, через информационные системы общего пользования:

_____________ /                  _______________/.

   (подпись)             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Согласен на обработку своих персональных данных и персональных данных моего ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации

______________/                ________________

    (подпись)                   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Прошу выдать (направить) документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги _________________________________

           (указать способ)

______________/               ________________

      (подпись)                (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Дата: "_____" ____________ 20_____ г.