Приложение 4. Запрос о постановке на учет

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет детей
и зачисление детей в образовательные
организации, реализующие основную образовательную
программу дошкольного образования (детские сады)"

Директору МАО МО г. Нягань "МФЦ"

_____________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

от _____________________________

_______________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

родителя (законного представителя) ребенка, телефон)

Паспортные данные:_____________

_______________________________

_______________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Адрес проживания_______________

Адрес электронной почты_________

Запрос

Прошу включить в реестр очередности на предоставление места в дошкольные образовательные организации моего ребенка

________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка, дата рождения)

____________________________________________________________________ _______

__________________,

(адрес регистрации и фактического проживания ребенка)

____________________________________________________________________ ________

________________________________________

(свидетельство о рождении ребенка, серия, номер, кем выдано, дата выдачи)

Желаемые организации:

1._________________________________________________________________

2._______________________________________________________________

3._______________________________________________________________

Желаемый год поступления__________________

Направленность группы (общеразвивающая, компенсирующая, оздоровительная)

_________________________________________________

Документ, определяющий направленность группы*:

__________________________________________________________________

                            (наименование документа)

__________________________________________________________________

                         ( номер документа, дата выдачи)

______________________

* - указывается при необходимости.

Имею право на внеочередное, первоочередное получение места в детском саду:____________________________________________________________________

___________________

(указать категорию)

Прилагается документ: ______________________________________________

                                      (наименование документа)

__________________________________________________________________

                         (серия, номер документа)

Данные о родителях (законных представителях ребенка)

ФИО матери* ______________________________________________________

ФИО отца * ________________________________________________________

Телефоны* ________________________________________________________

Электронный адрес _____________________________________(при наличии)

Потребность в выдаче Сертификата на право финансового обеспечения места в организации, осуществляющей образовательную деятельность по реализации образовательных программ дошкольного образования* (отметить в квадратике).

Согласие на обработку персональных данных*(отметить в квадратике).

Я даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка в целях обеспечения мне возможности подачи документов в электронном виде. Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия. Под обработкой персональных данных я понимаю сбор, систематизацию, накопление, хранение (в открытой сети "Интернет"), уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными. Под персональными данными я понимаю любую информацию, относящуюся ко мне и моему ребенку, как к субъекту персональных данных, в том числе фамилию, имя, отчество, год, месяц, дату и место рождения, адрес и другую информацию.

"______" _________________г. _______________ (_______________)

                                                 (подпись) (расшифровка подписи)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		лично в руки
		посредством почтовой связи
		на адрес электронной почты
		посредством Единого или регионального портала

"____" _________________ 20____ года ___________________

                                                                   ( подпись)